a. Nama : LIDIA YESMATA, S.

ST
b. Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / III b
c. NIP : 19850221 201001 2 014
d. Jabatan : Staf Puskesmas Kurun
e. Tingkat Pegawai : Tingkat D

a. Nama : STEPFI GRINSI, A.Md.Keb

b. Pangkat / Gol : -
c. NIP : -
d. Jabatan : Pihak ketiga (TKS) Puskesmas Kurun
e. Tingkat Pegawai : Tingkat E

Dalam rangka : Pemberian Obat Massal Pencegahan (POMP) Filariasis di RT.16

Kelurahan Kuala Kurun Wilayah Kerja Puskesmas Kurun dan
Jaringannya.

Tempat berangkat : Kuala Kurun

Tempat tujuan
Angkutan yang dipergunakan
Lama Perjalanan
Tanggal Berangkat
Tanggal Kembali
: Kuala Kurun
: Transportasi Umum
: 1 Hari PP
: 16 Oktober 2018
: 16 Oktober 2018

Pasal Anggaran
- Nama dan Kode Kegiatan : 1.02.01.19.19 Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
Kode Rekening : 5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Pejabat Penandatangan Disesuaikan Dengan Kehadiran Yang Bersangkutan :

Surat perjalanan dinas minimal diterbitkan 1 hari sebelum keberangkatan

Nomor : 094/446.g/19.19 /Pusk-KK/ X /2018

Dikeluarkan di : Kuala Kurun
Pada Tanggal : 06 Oktober 2018
Nama : VERA CRISTA, SKM
Pangkat : Penata Tk. I
NIP. : 19810618 200501 2 012
Penandatangan : Plt. Kepala Puskesmas Kurun

Nama : TENUNG
Pangkat : Penata Muda Tk.I
NIP. : 19660323 199203 1 012
Penandatangan : Kasubbag Tata Usaha Puskesmas Kurun
Kendaraan Dinas/ Operasional
Transportasi Umum
1 Hari PP Tingkat B
2 Hari PP Tingkat C
3 Hari PP Tingkat D
4 Hari PP Tingkat E
5 Hari PP 5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
6 Hari PP 5.2.2.15.02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah

An. Kepala Dinas Kesehatan

.
ANDRIANIE STEVANYNs. MAGDA Ns. YOSEPTINA VONT E N U N Ns. SELVIA G U S T HELMI
Penata MudaPenata MudaPenata MudaPenata MudaPenata MudaPenata MudPenata / IIIPenata Mud
Penata Muda / III a
19760331 219900908 219840312 2NIP.19791219870427 219660323 119841026 219610828 119750201 200604 2 031
Staf Puske Staf Puske Staf Puske Staf Puske Staf Puske Staf PuskeStaf PuskeStaf PuskeStaf Puskesmas Kurun

RIKAWATI, SKM DEWI RIND

MAYA SULA
TITI MAR LELI SEPTWINDRIA GUMAGRIE
Penata / III c - - - - -
19830409 200604 2 018 - - - - -
Staf Puskesmas Kurun PHTT PuskePHTT PuskePHTT PuskPHTT PuskPTT Kab. Gunung Mas

MEYLIAWA ABDUL HALIDIA YESRIKAE, A.PIPIAN U LUSIA LISNURPIKA,SEPRATI

Penata MudaPenata Tk.IPenata MudaPenata MudaPenata / IIPenata Mud
Penata Mud
Pengatur Tk
19830509 219721015 119850221 219880512 219830412 219850804 219890903 219790925 2
Staf Puske Staf Puske Staf Puske Staf Puske Staf PuskeStaf PuskePimpinan Staf Puske

HANA MUS MANSI DEVI A. NHERYATI ERNI LELHEDY, A. SRIWATI OSAE SARAH
Pengatur Tk.
Pengatur / Penata MudaPenata MudaPenata MudPenata MudPengatur Tk
Penata Muda Tk.I / III b
19900519 219771127 219851230 219800330 219860515 219861130 219831213 219660108 198703 2 005
Staf Puske Staf Puske Staf Puske Staf Puske Staf PuskePimpinan PStaf PuskeStaf Puskesmas Kurun

ERA PRISANTI VERA CRISTA, SKM

Pengatur / II c Penata Tk. I / III.d
19800317 201001 2 001 19810618 200501 2 012
Staf Puskesmas Kurun Plt. Kepala Puskesmas Kurun
as Dalam Daerah
as Luar Daerah
Penata Muda / III a
19750201 200604 2 031
Staf Puskesmas Kurun

PILA, Amd. Keb

-
-
Bidan PTT Kabupaten Gunung Mas

LELI SUSANAWATI, A.Md.Keb

Pengatur / II c
19890922 201705 2 002
Plt. Pimp. Pustu Penda Pilang

OSAE SARAH
Penata Muda Tk.I / III b
19660108 198703 2 005
Staf Puskesmas Kurun
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KURUN
Jl. Tamanggung Panji No. 18, (. (0537) 31026 Kuala Kurun 74511
E-mail : puskesmaskrn@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/446.g/19.19 /Pusk-KK/ X /2018

Dasar : 1. Keputusan Menteri Keuangan Nomor 113/PMK.05/2012 tentang Perjalanan Dinas

Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak
Tetap.
2. Peraturan Bupati Gunung Mas No. 2 Tahun 2018 Tentang Pelaksanaan Perjalanan
Dinas dalam Negeri dilingkungan Pemerintah Kabupaten Gunung Mas.

3. Keputusan Bupati Gunung Mas No. 48 Tahun 2018 Tentang Standar Biaya
Perjalanan Dinas Dalam Negeri dilingkungan Pemerintah Kabupaten Gunung Mas.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. a. Nama : LIDIA YESMATA, S.ST

b. Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / III b
c. NIP : 19850221 201001 2 014
d. Jabatan : Staf Puskesmas Kurun
2. a. Nama : STEPFI GRINSI, A.Md.Keb
b. Pangkat / Gol : -
c. NIP : -
d. Jabatan : Pihak ketiga (TKS) Puskesmas Kurun

Untuk : Pemberian Obat Massal Pencegahan (POMP) Filariasis di RT.16 Kelurahan Kuala
Kurun Wilayah Kerja Puskesmas Kurun dan Jaringannya.

1. Lama Penugasan 1 (Satu) hari PP pada tanggal 16 Oktober 2018

2. Melaporkan diri Kepada Pejabat di tempat tujuan.
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
4. Biaya di bebankan kepada DPA- SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
Tahun Anggaran 2018 dengan Kode Rekening 1.02.01.19.19.5.2.2.15.01 Kegiatan
Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial ( DAK/BOK ) Belanja Perjalanan Dinas
Dalam Daerah.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh sebaik-baiknya dan dengan rasa
tanggungjawab

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

Pada Tanggal : 06 Oktober 2018

Plt. Kepala Puskesmas Kurun

VERA CRISTA, SKM

Penata Tk. I
NIP. 19810618 200501 2 012
Tembusan :
1. Inspektur Kabupaten Gunung Mas
2. PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
3. Atasan Langsung dari Pejabat/ Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas.
4. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Kurun

Perihal : Laporan Hasil Kegiatan
Tanggal : 16 Oktober 2018
Dari :
1 Nama : LIDIA YESMATA, S.ST
NIP : 19850221 201001 2 014
2 Nama : STEPFI GRINSI, A.Md.Keb
NIP : -

I. DASAR
Berdasarkan Surat Tugas.
Nomor : 094/446.g/19.19 /Pusk-KK/ X /2018
Tanggal : 06 Oktober 2018
II. TUJUAN
Pemberian Obat Massal Pencegahan (POMP) Filariasis di RT.16 Kelurahan Kuala Kurun Wilayah Kerja
Puskesmas Kurun dan Jaringannya.

III. PELAKSANAAN
Kegiatan ini dilaksanakan pada tanggal : 16 Oktober 2018

IV. HASIL :
Pada hari ini selasa, 16 Oktober 2018 dilaksanakan kegiatan pemberian obat massal pencegahan (POMP)
Filariasis di RT.16 kelurahan kuala kurun, Kegiataan ini dilakukan dengan pemeriksaan kesehatan terlebih
dahulu yaitu anamnesa dan pengukuran tekanan darah, pembagian leaflet pada warga yang akan menerima obat
pencegahan kaki gajah serta melakukan KIE mengenai filariasis dan pencegahannya. (Data terlampir).

V KESIMPULAN :
Dari kegiatan ini dapat di simpulkan bahwa Petugas sudah melaksanakan tugasnya sesuai petunjuk teknis dan
kegiatan. pembagian obat pencegahan filariasis dengan jumlah sasaran di RT.16 adalah 80 jiwa sedangkan
pencapaian hanya diberikan pada 50 jiwa maka terkait hal tersebut untuk memenuhi target pencapaian maka
selanjutkan akan dilakukan sweeping pemberian obat pencegahan filariasis.

Demikian beberapa hal yang dapat dilaporkan dari hasil perjalanan dinas yang telah dilakukan.

Pelapor,

1 LIDIA YESMATA, S.ST

NIP. 19850221 201001 2 014

2 STEPFI GRINSI, A.Md.Keb

NIP. -
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/446.g/19.19 /Pusk-KK/ X /2018

Tanggal : 06 Oktober 2018

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Pemberian Obat Massal

1 Lumsump - x - hr x - org Rp - Pencegahan (POMP)
Filariasis di RT.16
2 Penginapan - x - hr x - org Rp -
Kelurahan Kuala Kurun
3 Transport Wilayah Kerja Puskesmas
Gol IV : - x - hr x - org Rp - Kurun dan Jaringannya.
Gol. III : 175,000 x 1 hr x 1 org Rp 175,000
Gol. II : - x - hr x - org Rp -
PTT : - x - hr x - org Rp -
Pihak Ke III : 100,000 x - hr x 1 org Rp 100,000
Jumlah Rp 275,000
Terbilang : //DUA RATUS TUJUH PULUH LIMA RIBU RUPIAH//

Dibayar Sejumlah : Rp 275,000

Beban Kegiatan : Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

Kuala Kurun, 2018

Kode Rekening : 1.02.01.19.19 - 5.2.2.15.01 Telah menerima sejumlah uang sebesar :
Rp 275,000
Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

LIDIA YESMATA, S.ST

NIP. 19850221 201001 2 014
MARKUS TAPPANG, SKM STEPFI GRINSI, A.Md.Keb
NIP. 19771127 200003 1 004 NIP. -
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

G U T A N G, SKM
NIP. 19820507 200501 1 005
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan Sejumlah : Rp 275,000
Yang telah dibayar sem: Rp -
Sisa kurang/ Lebih : Rp 275,000

Setuju Dibayar :

Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pengguna Anggaran,

Hj. BARKIAH, SKM.,M.M.Kes dr. MARIA EFIANTI

NIP. 19630806 198309 2 002 NIP. 19700429 200012 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS Dibayar dan dibukukan pada
DINAS KESEHATAN Tanggal : / /2018
Jln.Brigjen D.I.Panjaitan Telp. (0537) 3032755,3032756 Bukti Kas Nomor : / 19.19 / Pusk-KK / / 2018
KUALA KURUN Rekening : 1.02.01.19.19 - 5.2.2.15.01

KUITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
Uang sebesar : Rp 275,000
Untuk pembayaran : Pemberian Obat Massal Pencegahan (POMP) Filariasis di RT.16 Kelurahan
Kuala Kurun Wilayah Kerja Puskesmas Kurun dan Jaringannya.

Berdasarkan SPD : Plt. Kepala Puskesmas Kurun

Nomor : 094/446.g/19.19 /Pusk-KK/ X /2018
Tanggal : 06 Oktober 2018
Tujuan : Kuala Kurun Ke Kuala Kurun
Terbilang ://DUA RATUS TUJUH PULUH LIMA RIBU RUPIAH//

Mengetahui / Menyetujui : Kuala Kurun, / /2018

Kepala Dinas Kesehatan Yang Membayar : Yang menerima,

dr. MARIA EFIANTI MARKUS TAPPANG, SKM LIDIA YESMATA, S.ST

NIP. 19700429 200012 2 001 NIP. 19771127 200003 1 004 NIP. 19850221 201001 2 014
dkk
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
0
0

Lembar Ke : I, II, III, IV, V, VI

Kode No. : -
Nomor : 094/446.g/19.19 /Pusk-KK/ X /2018

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Plt. Kepala Puskesmas Kurun

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan LIDIA YESMATA, S.ST

NIP. 19850221 201001 2 014
STEPFI GRINSI, A.Md.Keb
NIP. -
###
NIP. Err:509

3. a Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk.I / III b

b Jabatan/ Instansi Staf Puskesmas Kurun
c Tingkat Pegawai Tingkat D

a Pangkat dan Golongan -

b Jabatan/ Instansi Pihak ketiga (TKS) Puskesmas Kurun
c Tingkat Pegawai Tingkat D
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemberian Obat Massal Pencegahan (POMP)
Filariasis di RT.16 Kelurahan Kuala Kurun Wilayah
Kerja Puskesmas Kurun dan Jaringannya.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi Umum

6. a Tempat berangkat a Kuala Kurun
b Tempat tujuan b Kuala Kurun
7. a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 Hari PP
b Tanggal berangkat b 16 Oktober 2018
c Tanggal harus kembali c 16 Oktober 2018
8. Pengikut : Nama : Keterangan :
9. Pembebanan Anggaran
a Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
b Pasal Anggaran b. 1.02.01.19.19 - 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain – lain SPT Nomor : 094/446.g/19.19 /Pusk-KK/ X /2018

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

Pada Tanggal : 06 Oktober 2018

Plt. Kepala Puskesmas Kurun

VERA CRISTA, SKM

Penata Tk. I
Tembusan : NIP. 19810618 200501 2 012
1. Inspektur Kabupaten Gunung Mas
2. PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
3. Atasan Langsung dari Pejabat/ Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas.
4. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
I. Berangkat dari
Tempat Kedudukan : Kuala Kurun
Pada tanggal : 16 Oktober 2018
Ke : Kuala Kurun
Selaku
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

ANDREY, SE
NIP. 19770207 200903 1 003

II. Tiba di : Kuala Kurun Berangkat dari : Kuala Kurun

Pada Tanggal : 16 Oktober 2018 Ke : Kuala Kurun
Pada tanggal : 16 Oktober 2018

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Kuala Kurun

Pada Tanggal : 16 Oktober 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah nya dan semata – mata untuk
kepentingan Jabatan/ Dinas.
Pejabat Penatausahaan Keuangan,

Drs. SLAMET KRISTIAWAN

NIP. 19650221 199303 1 004
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberi SPD, Pegawai yang melakukan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
0
0

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LIDIA YESMATA, S.ST
NIP : 19850221 201001 2 014
Jabatan : Staf Puskesmas Kurun

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/446.g/19.19 /Pusk-KK/ X /2018

pada tanggal 06 Oktober 2018 , Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Rincian di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

JUMLAH Rp -
Terbilang : //sdasda asdasd asdasd asdasdas asdasdasdas asdasdaszd asdasd asdasdas asdas //

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kurun 16 Oktober 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Yang melaksanakan,

ANDREY, SE DORIES ADE PUTRA

NIP. 19770207 200903 1 003 NIP. 19841218 200903 1 008

Setuju Dibayar :
Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pengguna Anggaran,

Dr. SLAMET KRISTIAWAN Dr. WAJA J. DULIN, S.ST, M.Si

NIP. 19650221 199303 1 004 NIP.19610807 198201 1 020
 SATUAN BIAYA UANG HARIAN PERJALANAN DINAS, UANG REFRESENTATIF

Uang Harian Perjalanan Dinas

TINGKAT / PENGGOLONGAN BIAYA
NO URAIAN Keterangan
A B C D E
1 2 3 4 5 6 7 8

Penginapan Kalteng 3,000,000 1,560,000 750,000 560,000 350,000

1. Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp 1,600,000 Rp 1,400,000 Rp 1,100,000 Rp 900,000 Rp 600,000 OH Dibayar Secara Lumpsum
Uang Makan Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 300,000 Rp 200,000 Rp 200,000
Biaya Transport Lokal Rp 600,000 Rp 500,000 Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 200,000
Uang Saku Rp 600,000 Rp 500,000 Rp 400,000 Rp 300,000 Rp 200,000

2. Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 1,200,000 Rp 1,000,000 Rp 800,000 Rp 600,000 Rp 500,000 OH Dibayar Secara Lumpsum
Uang Makan Rp 400,000 Rp 350,000 Rp 250,000 Rp 200,000 Rp 150,000 Bentuk SPJ : SPT/ SPD/ visum/
Biaya Transport Lokal Rp 400,000 Rp 300,000 Rp 250,000 Rp 200,000 Rp 150,000 Lap/ Rincian/ Kwitansi/ Daftar
Rill. Dan ditambahkan
Uang Saku Rp 400,000 Rp 350,000 Rp 300,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Transport.

3. Perjalanan Dinas Dalam Kota dan Sekitarnya Rp 350,000 Rp 250,000 Rp 200,000 Rp 175,000 Rp 150,000 OH Dibayar Secara Lumpsum
Pulang Pergi Sekurang - Kurangnya Lama Pelaksanaan Bentuk SPJ : SPT/ Lap/ Rincian/
Tugas 8 (Delapan) Jam Kwitansi. Dan ditambahkan
Transport berdasarkan Standar
transpot.

TINGKAT
KLASIFIKASI
PENGAWAI
Tingkat A Bupati/ Wakil Bupati/ Pimpinan DPRD
Tingkat B Eselon II/ Anggota DPR
Tingkat C Eselon III/ Gol.IV
Tingkat D Eselon IV/ Gol.III, CPNS Gol. III
Tingkat E PNS & CPNS Gol. II/ Gol. I/ PTT dan Tg. Kontrak