DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT. PUSKESMAS MANTANGAI

Jl. Mantangai Hilir RT.V Desa Mantangai Hilir KP.73553
Email:puskesmasmantangai.kapuas@gmail.com (HP:082358514441)

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: /MT/TU-2/08.2021

DASAR : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 56 Tahun 2020 tentang Perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara,
Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap dalam Lingkungan Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN:

KEPADA: 1 Nama : Andri, A.Md.Kep

Pangkat : Penata III c
NIP : 19871019 201001 1 004
Jabatan : Perawat Penyelia

2 Nama : Puji Wardani Putri, A.Md.KL

Pangkat :
NIP :
Jabatan : Bidan

UNTUK: 1 Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka:

Kegiatan Bias
di SDN 1 Tumbang Mangkutup
2 Lama Penugasan : 1 (Satu) hari
Tanggal berangkat : 03 Agustus 2021
Tanggal kembali : 03 Agustus 2021
3 Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas.

Dikeluarkan di : Mantangai
Pada tanggal : 02 Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Mantangai

dr. Timothy Von Simon

NIP. 19790612 200802 1 001
Tembusan :
1. Kepala Bagian Keuangan Setda Kabupaten Kapuas
2. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Kapuas
3. Atasan Langsung dari Pejabat/Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
4. Bendehara Pengeluaran yang Bersangkutan
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Dasar Pelaksanaan : Surat Tugas Kepala UPT. Puskesmas Mantangai

Nomor: /MT/TU-2/08.2021
Tanggal: 02 Agustus 2021

2 Petugas yang melaksanakan kegiatan tersebut adalah :

1 Nama : Andri, A.Md.Kep
Pangkat : Penata III c
Jabatan : Perawat Penyelia

2 Nama : Puji Wardani Putri, A.Md.KL

Pangkat : 0
Jabatan : Bidan

3 Maksud perjalanan Dinas : Kegiatan Bias

4 Lokasi Tujuan : SDN 1 Tumbang Mangkutup
5 Waktu Perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari
6 Hasil Perjalanan Dinas :
Dari Hasil Perjalanan Dinas :
Memantau Warga yang datang ke kecamatan mantangai yang berasal dari zona merah,
melakukan scrinning pada pengunjung yang datang.

Demikian Laporan perjalanan dinas ini disampaikan untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Mantangai 03 Agustus 2021

Yang Melaporkan,

Andri, A.Md.Kep …………………………

Puji Wardani Putri, A.Md.KL …………………………

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS MANTANGAI
Jl. Mantangai Hilir RT.V Desa Mantangai Hilir KP. 73553
Email: puskesmasmantangai.kapuas@gmail.com ( HP. 082358514441 )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : Andri, A.Md.Kep

Pangkat : Penata III c
NIP : 19871019 201001 1 004
Jabatan : Perawat Penyelia

2 Nama : Puji Wardani Putri, A.Md.KL

Pangkat :
NIP :
Jabatan : Bidan

Sesuai Surat Tugas Nomor: /MT/TU-2/08.2021 Tanggal 02 Agustus 2021

dalam rangka Kegiatan Bias
di SDN 1 Tumbang Mangkutup
Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalanan dinas
sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang kami ajukan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh kami.
Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka kami bersedia mengembalikan ke kas Negara sebesar hasil temuan dari tim
pemeriksa.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mantangai 03 Agustus 2021

Yang membuat laporan,

Andri, A.Md.Kep …………………………

Mengetahui Puji Wardani Putri, A.Md.KL …………………………

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

SUSANAE,S.Kep.,Ns
NIP. 19821211 200312 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS MANTANGAI
Jl. Mantangai Hilir RT.V Desa Mantangai Hilir
Email:puskesmasmantangai.kapuas@gmail.com (HP: 082358514441)

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor: /MT/TU-2/08.2021

1. Pejabat berwewang yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Mantangai

2. Nama dan NIP Pegawai yang diperintahkan Andri, A.Md.Kep
NIP 19871019 201001 1 004
3. a. Pangkat dan golongan Penata III c
b. Jabatan / Instansi Perawat Penyelia
c. Tingkat Pegawai -
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Bias

5. Alat Angkut yang digunakan Transportasi Air (Klotok)

6. a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Mantangai
b. Tujuan berangkat b. SDN 1 Tumbang Mangkutup
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 03 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 03 Agustus 2021
8. Pengikut : Nama Keterangan
9. 1. Puji Wardani Putri, A.Md.KL 1. Bidan

10. Pembebanan Anggaran :

a. Kode dan nama Instansi 1.02
b. Kode dan nama Program 1.02.02
1. Kode dan nama kegiatan 1.02.02.2.02
2. Kode rekening dan nama belanja 5.1.2.04.01.0001 dan 5 . 2 . 2 . 15 . 01

11. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Mantangai
Pada tanggal : 02 Agustus 2021
ggaran dibebankan pada:
1.02.1.02.01.29 : Puskesmas Pulau Telo UPT Puskesmas Mantangai
1.02.1.02.01.01 : Pelayanan Administrasi
Perkantoran
1.021.02.01.01.19 : Rapat-rapat koordinasi
dan konsultasi ke dalam daerah dr. Timothy Von Simon
5.2.2.15.01 : Perjalan Dinas Dalam Daerah NIP. 19790612 200802 1 001
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Mantangai
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : SDN 1 MANTANGAI HULU

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

SUSANAE, S.Kep.Ns
NIP. 19821211 200312 2 002
II. Tiba di : SDN 1 MANTANGAI HULU Berangkat dari : SDN 1 MANTANGAI HULU
Pada tanggal : Ke : UPT Puskesmas Mantangai
Pada tanggal :

TITIEN, S.Pd.SD TITIEN, S.Pd.SD

NIP. 19680323 198902 2 002 NIP. 19680323 198902 2 002
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas dan
Tanggal semata-mata untuk kepentingan Jabatan / Dinas

Kepala UPT Puskesmas Mantangai

dr. Timothy Von Simon

NIP. 19790612 200802 1 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN -

VII. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan Peraturan dan Perundang-Undangan tentang Pengelolaan Keuangan Negara / Daerah.
Apabila Negara / Daerah menderita / mengalami kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 45 TAHUN 2019
TANGGAL : 30 Desember 2019

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nomor: /MT/TU-2/08.2021

No Rincian Biaya JUMLAH

1 Uang Harian Andri, A.Md.Kep 1 orang x 1 hari x Rp 125,000 Rp 125,000
2 Uang Harian Puji Wardani Putri, A.Md.KL 1 orang x 1 hari x Rp 125,000 Rp 125,000

JUMLAH Rp 250,000
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Mantangai,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar:
Rp 250,000 Rp 250,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang menerima

ANDRI, A.Md.Kep Andri, A.Md.Kep

NIP. 19871019 201001 1 004 NIP. 19871019 201001 1 004

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

UPT Puskesmas Mantangai

SUSANAE,S.Kep.,Ns
NIP. 19821211 200312 2 002

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp Rp 250,000
Yang telah dibayarkan semula : Rp Rp 250,000
Sisa kurang lebih : Rp ..................................

MANTANGAI : ..................................
No. Agenda : Berkas An. Andri, A.Md.Kep dkk DISETUJUI : Rp 250,000
No. ST dan TGL : /MT/TU-2/11.2020 Tgl. -11 BEBAN MATA : ..................................
Telah Di Verifikasi Kelengkapannya ANGGARAN : ..................................
Oleh PPK Puskesmas Mantangai KUASA PENGGUNA ANGGARAN

ENDANG FARMITALIA, A.Md.Kep dr. Timothy Von Simon

NIP. 19851112 201001 2 018 NIP. 19790612 200802 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Pada tanggal : …………………
UPT PUSKESMAS MANTANGAI Bukti Kas / No : …………………
JL. Mantangai Hilir Rt .V Desa Mantangai Hilir No. Rekening : 1.02.1.02.01.22.16.09
Lembaran Ke : I, II Jenis Pengeluaran: 5.2.2.15.01

KUITANSI

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Mantangai

Uang sejumlah : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Kegiatan Bias

di SDN 1 Tumbang Mangkutup

Sesuai Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Mantangai

Nomor: /MT/TU-2/08.2021 Tgl 02 Agustus 2021
.
Atas Nama : Andri, A.Md.Kep dkk

Terbilang : Rp 250,000

Mengetahui/Setuju: Telah dibayar Mantangai,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

dr. Timothy Von Simon ANDRI, A.Md.Kep 1 Andri, A.Md.Kep

NIP. 19790612 200802 1 001 NIP. 19871019 201001 1 004
2 Puji Wardani Putri, A.Md.KL

Barang-barang tsb. Telah Barang-barang tsb telah dimasukkan Uang tsb telah dibayar lunas kepada yang berhak
diterima cukup dan dalam keadaan dalam daftar inv/ pemakaian: menerimanya oleh:
baik oleh:

Nama : Tanggal :
Alamat : No. Inv :