Lembaran ke :

No.BKU :
Kode Rekening Prog. : 1.02.02
Kode Rekening Keg. : 1.02.02.2.01
KWITANSI
Kode Rekening Sub. Keg. : 1.02.02.2.02.11
Kode Rekening Oby. : 1.02.02.2.02.11.5.1.02.04.01.0001
Tanggal :
Tahun Anggaran : 2023

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Eahun Tahun Anggaran 2023

Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas petugas an. Adriana E. Y. Talan dan Marce Adu, Dalam
Rangka Kunjungan Rumah Deteksi Dini bagi Lansia Risti di Desa Mukekuku pada tanggal
20 Juni 2023

dengan rincian sebagai berikut : 2org x 1 Hari x 1 kali x Rp. 150.000 = Rp. 300.000

No Nama Jumlah Unit Cost Jumlah TTD

1 Adriana E. Y. Talan, A.Md.Keb 1 Rp. 150.000 Rp. 150.000

2 Marce Adu, A.Md.Keb 1 Rp. 150.000 Rp. 150.000

Jumlah Rp. 300.000

Uang sejumlah : Rp. 300.000

............, ..............2023
Menyetujui Lunas Dibayar
Penanggungjawab Dana BOK Bendahara BOK
Kepala UPTD Puskesmas Eahun

Oktafina P. Polin, S.Si,T.,M.K.M Victor Borgias Retta, A.Md.Gz

NIP. 19711008 199203 2 08 NIP.19920723 202012 1 004

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan

Luisa M. Haning, S.KM

Penata Tk 1
NIP. 19840505 201001 2 047
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS EAHUN
Jln. Oenguni, Desa Lakamola, Kec. Rote Timur
uptdpkmeahun@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 095/ / UPTD PKM.EA/ BOK/ VI/ 2023

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Rote Ndao Nomor 4 Tahun 2022 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Rote Ndao Tahun Anggaran 2023;

2. Peraturan Bupati Rote Ndao Nomor 49 Tahun 2022 tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Rote Ndao Tahun Anggaran 2023;

3. Peraturan Bupati Nomor 50 Tahun 2015 tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara,
Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap Lingkup
Pemerintah Kabupaten Rote Ndao;

4. DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao Tahun Anggaran 2023.

MEMERINTAHKAN :

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan

1 Adriana E. Y. Talan, A.Md.Keb 19780410 200501 2 017 Penata Muda Tk. I / III B Bidan

2 Marce Adu, A.Md.Keb Bidan

Untuk : Dalam Rangka Kunjungan Rumah Deteksi Dini bagi Lansia Risti di Desa Mukekuku selama 1 (satu)hari, pada
tanggal 20 Juni 2023

Ditetapkan di : Oenguni
Pada Tanggal : 20 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Eahun

Oktafina P.Polin, S.Si,T.,M.K.M

NIP. 19711008 199203 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS EAHUN
Jln. Oenguni, Desa Lakamola, Kec. Rote Timur
uptdpkmeahun@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 095/ / UPTD PKM. EA / BOK/ VI/ 2023

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Eahun

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Adriana E. Y. Talan, A.Md.Keb / 19780410 200501 2 017
Perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk. I/ III B

b. Jabatan/Instansi b. Bidan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kunjungan Rumah Deteksi Dini bagi Lansia Risti

5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Eahun

b. Tempat tujuan b. Desa Mukekuku

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal berangkat b. 20 Juni 2023
c. Tanggal harus kembali/Tiba di c. 20 Juni 2023

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1 Mace Adu, A.Md.Keb 18 Mei 1995 -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan / UPTD Puskesmas Eahun
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.11.5.1.02.04.01.0001

10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Oenguni
Pada tanggal : 20 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Eahun

Oktafina P. Polin, S.Si.T.,M.K.M

NIP. 19711008 199203 2 008
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Eahun
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 20 Juni 2023
Ke : Desa Mukekuku

Kepala UPTD Puskesmas Eahun

Oktafina P. Polin, S.Si.T.,M.K.M

NIP. 19711008 199203 2 008

II. Tiba di : Desa Mukekuku Berangkat dari : Desa Mukekuku

Pada tanggal : 20 Juni 2023 Pada tanggal : 20 Juni 2023
Ke : UPTD Puskesmas Eahun

Kepala Desa Mukekuku Kepala Desa Mukekuku

III. Tiba di : UPTD Puskesmas Eahun

Pada tanggal : 20 Juni 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
benar-benar dilaksanakan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Eahun

Oktafina P. Polin, S.Si,T.,M.K.M

NIP. 19711008 199203 2 008

CATATAN LAIN :
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.