PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jalan Pandan Sari RT 04 Desa Lok Baintan
Kecamatan Sungai Tabuk Kabupaten Banjar (70653)
Email : lokbaintan6303@gmail.com

Nomor : 000.1.2.3/ /SPPD-APBD/PKM-ST2

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM

NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah Jumayanti, AM.d

NIP. 19780505 200604 2 056

3 a. Pangkat / Golongan menurut Penata Muda Tk.1/IIIb

PP No.15 Tahun 2019
b. Jabatan Bidan Desa Paku Alam
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Undangan Sosialisasi Antropometri

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

b. Tempat Tujuan Aula Dinas Kesehatan Kab. Banjar
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari`
b. Tanggal Berangkat 05 Juli 2023
c. Tanggal harus Kembali 05 Juli 2023

`8 Pengikut a. Innayatul Wahidah,A.Md.Keb

NIP. 19930115 202012 2 021
b. Nur Ankia,S.Tr.Gz
NRPTT. 011.6.02
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.1.02.04.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal : 05 Juli 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 I. SPPD No. : 000.1.2.3/
/SPPD-APBD/PKM-ST2
Berangkat dari :UPTD. Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 05 Juli 2023

Ke: Aula Dinas Kesehatan Kab. Banjar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Laily,A.Md.Farm
NIP 19770925 201406 2 003

Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Kab. Berangkat dari: Aula Dinas Kesehatan Kab.
Banjar Banjar
Pada tanggal : 05 Juli 2023 Pada tanggal: 05 Juli 2023

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Sungai

Tabuk 2
Pada tanggal: 05 Juli 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
V. Catatan lain – lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturankeuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jalan Pandan Sari RT 04 Desa Lok Baintan
Kecamatan Sungai Tabuk Kabupaten Banjar (70653)
Email : lokbaintan6303@gmail.com

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 800.1.11.1/ 63 /ST-APBD/PKM-ST2

Dasar :
1. DPA UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Tahun 2023
2. Dinas Kesehatan No 400.7.13/1242/KM.2-DINKES perihal Undangan Sosialisasi
Antropometri

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama : Jumayanti, AM.d

Pangkat/Golongan : Penata Muda TK1/IIIb
NIP : 19780505 200604 2 056
Jabatan : Bidan Desa Paku Alam

2. Nama : Innayatul Wahidah,A.Md.Keb

Pangkat/Golongan : Pengatur Tk1/IId
NIP : 19930115 202012 2 021
Jabatan : Bidan Desa Sungai Pinang Lama

3. Nama : Nur Ankia,S.Tr.Gz

Pangkat/Golongan :-
NRPTT : 011.6.02
Jabatan : Ahli Gizi

Untuk : Undangan Sosialisasi Antropometri

Waktu : Rabu , 05 Juli 2023 pukul 09.00 wita s/d Selesai

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 05 Juli 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth : Kuasa Pengguna Anggaran

Dari : Pemegang program PKPR (Jabatan yg ditugaskan)
Tanggal : 05 Juli 2023 (tgl pembuat laporan)

A. DASAR
Surat Tugas No. 800.1.11.1/ /ST-APBD/PKM-ST2
SPPD No. 000.1.2.3/ /SPPD-APBD/PKM-ST2

B. NAMA KEGIATAN
Hari/Tanggal : Rabu, 05 Juli 2023
Waktu : 09.00 WITA s.d. selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Banjar
Alat Angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum

C. HASIL KEGIATAN

Tanggal Jam Kegiatan

(waktu)
08.00- Berangkat dari Puskes ke Tujuan
Senin, 05 Juli 2023 09.00 wita

(1 jam Pulang dari Dinas ke Puskes

setelah
selesai
pertemuan)

D. KESIMPULAN DAN RENCANA TINDAKLANJUT

Dibuat di : LokBaintan
Pada tanggal :

Yang Membuat Laporan,

Nama yg ditugaskan 1 Nama yg ditugaskan 2

NIP/NRPTT NIP/NRPTT
Undangan Sosialisasi Antropometri
URUTAN PENYUSUNAN DOKUMEN
1. KUITANSI
2. TANDA TERIMA
3. SURAT TUGAS
4. SPPD
5. UNDANGAN
6. LAPORAN PERJADIN
7. FOTO
8. Lampiran2
 Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan No. BKU :
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Tanggal :
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk Kode Rek. : 5.1.02.04.0001
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas Nomor RUP :-
TKDN : 100%

KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2
BANYAKNYA UANG : Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka “undangan Sosialisasi Antropometri ”
UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2 an Jumayanti,AM.d Bulan Juli 2023
(5.1.02.04.01.0001) Laporan Terlampir

TERBILANG :Rp. 225.000,-

Yang Menerima

Jumayanti,Amd
NIP. 19780505 200604 2 056

LUNAS DIBAYAR
TANGGAL :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Sungai Tabuk 2

Laily, AMd, Farm apt. Dian Fatmawati, S.Farm

NIP. 19770925 201406 2 003 NIP. 19940807 202203 2 009

SETUJU DIBAYAR
Atasan Langsung

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP. 19680226 198902 1 003
 Tanda Terima Perjalanan Dinas Dalam Daerah Harian
Undangan Sosialisasi Antropometri
Bulan Juli Tahun 2023

Jumlah
No Nama Jabatan Tanda Tangan
Diterima (Rp)

Jumayanti, Bidan Desa Rp 75.000 1.

01
AM.d Paku Alam

Innayatul Bidan Desa

Rp 75.000
02 Wahidah,A.Md. Sungai 2.
Keb Pinang Lama

Nur Rp 75.000
Ahli Gizi 3
Ankia,S.Tr.Gz

Jumlah Rp. 225.000

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Yusdie Shopiani,MM
NIP 19680226 198902 1 003