PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAHUP
Jl. Muris Ismail No. 198 RT. 08 Desa Dadahup Kec.Dadahup
Kab. Kapuas No. Telpon : 0813 5085 7840
E-mail : www.pkmdadahup12345@gmail.com Kode Pos 73593

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 761/TU-3/PKM-DD/800/07/2023

1. Pejabat berwenang yang memberi Plt. Kepala UPT Puskesmas Dadahup

perintah
2. Nama / NIP Pegawai yang Widya Ayu Lestarry, A.Md.Keb
diperintahkan NIP. 19930710201903 2018
Zakiah Rahmini,A.Md.Keb
NIPPPK. 199507262023212003
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tinkat I / II D, -
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Koordinator/ Bidan Terampil
c. Tingkat Pegawai c. E, E
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan Penyuluhan dan
Pelayanan KB

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Dadahup
b. Tempat tujuan b. Desa Menteng Karya
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 12 Juli 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 12 Juli 2023
8. Pengikut : Nama : Keterangan :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Kode dan Nama Instansi 1.02.0.00.0.00.02.0000 (Dinas Kesehatan
kabupaten Kapuas)

1.02.0.00.0.00.02.0013 (Puskesmas Dadahup)

Kode dan Nama Program 1.02.02

(Program Pemenuhan Upaya Kesehatan

1. Kode dan Nama Kegiatan
2.
3. Kode Rekening dan Nama Belanja
Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat)
1.02.02.2.02
(Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota)
5.1.2.04.01

(Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri)

10. Keterangan lain-lain
Ditetapkan di : Dadahup
Pada tanggal : 11 Juli 2023
Plt.Kepala UPT Puskesmas Dadahup
Kecamatan Dadahup

Yuliawana, SKM
Penata Tingkat I/ III D
NIP 19780723 199803 2 005
 Berangkat dari : Puskesmas Dadahup
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 23 Agustus 2023
Ke : Dusun Sri Mulya
Desa Sumber Alaska
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Astri Wijayanti, A.M.G

NIP 198609062010012022
I. Tiba di : Dusun Sri Mulya Berangkat dari : Dusun Sri Mulya
Desa Sumber Alaska Desa Sumber alaska
Pada tanggal : 23 Agustus 2023 Ke : Puskesmas Dadahup
Pada tanggal : 23 Agustus 2023

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

KepalaDesa

IV. Tiba di : Puskesmas Dadahup Telah di periksa dengan keterangan,bahwa

(Tiba kembali di) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada Tanggal : 23 Agustus 2023 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt. Kepala UPT Puskesmas Dadahup

Kecamatan Dadahup

Yuliawana, SKM
Penata Tingkat I/ III D
NIP. 19780723 199803 2 005
V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan dan perundang-undangan
tentang Pengelolaan Keuangan Negara/Daerah apabila Negara menderita kerugian
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.