PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS ANTUTAN
Jln. AMD Desa Antutan Kec. Tanjung Palas Bulungan Kaltara

SURAT TUGAS
NOMOR : 094/ /ST/UPTD.PKM-ATT/ I /2023

Dasar :
1. Peraturan Bupati Bulungan Nomor 38 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Bupati Nomor 39 Tahun 2020 Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dinas
2. Peraturan Bupati Bulungan Nomor 19 Tahun 2012 Tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bulungan

MENUGASKAN :

N
Nama NIP/NRTKD Pangkat/Gol Ruang Jabatan
o

Maksud Perjalanan Dinas :

Tempat Berangkat : UPTD. Puskesmas Antutan
Tujuan :
Lamanya Perjalanan :
a. Tanggal Berangkat :
b. Tanggal Kembali :
Beban Anggaran : DPA DAK Non Fisik BOK T.A 2023

Dikeluarkan di : Antutan
Pada Tanggal :

Kepala UPTD.Puskesmas Antutan

dr.Retno Imam Widyawanto

NIP.19850606201401 1001
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS (LPT)

1. TUJUAN :
2. SURAT TUGAS : 094/ /ST/UPTD.PKM-ATT/I/2023
3. MAKSUD PERJALANAN DINAS :
4. LAMA PERJALANAN DINAS : 1 (Satu) Hari
5. NAMA PETUGAS PELAKSANA KEGIATAN :
:
:
6. WAKTU PELAKSANAAN
Tanggal berangkat : Januari 2023
Tanggal Kembali / Tiba : Januari 2023
7. ALAT TRANSPORTASI YANG DIGUNAKAN
Alat transportasi / kendaraan yang digunakan pada kegiatan ini, adalah Kendaraan Pribadi/ Ojek
8. HAL- HAL YANG PERLU DILAPORKAN
Pelaksanaan
Hasil Kegiatan Kesimpulan & Saran

Antutan, Januari 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD.Puskesmas Antutan Pelaksana,

1. Windiyati Dwi F, A.Md.KepGi ……………...

2. Mery Yoseph, A.Md.Kep ……………..

dr. Retno Imam Widyawanto 3. Andi Saiful, A.Md.Kep ……………..

NIP. 198506062014101001
4. Nur Diyati, A.Md.Kep ……………..
 DOKUMENTASI KEGIATAN PELAKSANAAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH
DI SDN 016 TANJUNG PALAS DESA PEJALIN
TANGGAL 01 JANUARI 2023