DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN

PUSKESMAS MASAT
Jl. Raya Manna-Pagar Alam Km. 12 Masat

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PKM/MS/TU/ /2014

1. Pejabat yang berwenang Kepala Puskesmas Masat Kabupaten Bengkulu Selatan

2. Nama Pejabat yang di perintah

NO NAMA NIP GOL JABATAN

1. dr. Friska Cristien 19840815.201001.2.008 III/b Dokter PKM Masat

3. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Tatalaksana TB di Fasyankes

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6. Tempat berangkat Masat

Tempat tujuan Hotel Latansia Bengkulu

7. Lama Perjalanan dinas 6 ( enam ) Hari

Tanggal berangkat 10 maret 2014

Tanggal harus kembali 15 Maret 2014

8. Tiba di : MANNA Berangkat dari : Manna

Pada Tanggal 15 Maret 2014 Tujuan Ke :

Kepala : Pada tanggal : ' 10 Maret 2014

Kepala :

Nip : Nip :

DIKELUARKAN DI : MASAT
PADA TANGGAL : 08 Maret 2014

KEPALA PUSKEAMAS MASAT

KABUPATEN BENGKULU SELATAN

Nex Pusman F, SKM

Nip : 19741017.199602.1.002
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDRAL PENCEGAHAN
DAN PENGENDALAIAN PENYAKIT ( DITJEN PP-PL)
JAKARTA
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
113/PMK.052012 TENTANG PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat yang berwenang A/n. Pejabat Pembuat Komitmen PHLN GAVI

Satker Dit Simkar dan Kesma
2. Nama Pejabat yang di perintah Wipin
3 a. Pangkat dan golongan Pengatur Muda TK I Gol II/b
b. Jabatan/Instansi Pengelola Program Imunisasi Puskesmas Masat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Peningkatan Kapasitas Petugas Imunisasi
Dalam Rangka Rantai Dingin Bagi Puskesmas se Propinsi
Bengkulu 2016
5. Alat angkut yang digunakan Umum
6. Tempat berangkat Masat
Tempat tujuan Hotel The Madelin Bengkulu
7. Lama Perjalanan dinas a. 3 ( Tiga ) Hari
Tanggal berangkat b. 06 Oktober 2016
Tanggal harus kembali di tempat Baru c. 08 Oktober 2016
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterrangan
1
2
3
4
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. PHLN Dit.SKK Ditjen P2P

b. Akun b. GAVI HSS/VIG

10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Bengkulu
TANGGAL
Tembusan di sampaikan Kepada A/n Pejabat Pembuat Komitmen GAVI
1
2

Hj. Eva Handriani,SKM,MM

Nip. '19661224 198603 2 002
 Lampiran VI (2 dan 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor 53/PMK.02/2014
Tanggal 17 Maret 2014

I. Berangkat dari : Masat

Ke : Bengkulu
Pada Tanggal : 23 April 2018

Ka. Puskesmas Masat

Sumardin. SKM
Nip 19741017.199602.1.002
II Tiba di : Bengkulu Berangkat Dari : Bengkulu
Pada Tanggal : 23 April 2018 Ke : Masat
Kepala : Penyelenggara Pada Tanggal : 27 April 2018
Kepala : Penyelenggara

Helfi Nolia.R Tambunan SKM, MPH Helfi Nolia.R Tambunan SKM, MPH
Nip. 19740327 199503 2 001 Nip. 19740327 199503 2 001
III. Tiba di : Berangkat Dari
Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat Dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

V. Tiba di : Berangkat Dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

VI Tiba Kembali di: Masat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Tempat Kedudukan tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
Tanggal : 27 April 2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya

Ka. Puskesmas Masat Pengguna Anggaran

Sumardin. SKM H. HERWAN ANTONI, SKM, M.Kes. M.Si

Nip 197003 18199001 1 001 Nip. 19731008 199702 1 001

VII CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan didas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara,Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan
kelalaian & kealpaannya