DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

UPTD PUSKESMAS NANGARORO

Jln. Ende - Aegela Telp....... No.......... Kode Pos : 86464

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/BU/NGR/ 963/ 02 /2017

1. Pejabat Pemberi Tugas : Kepala UPTD Puskesmas Nangaroro

2. Penerima Tugas :
1. Nama : Maria Marselina Ngole,AMd.Kep
NIP : 19720513 199212 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Nangaroro

2. Nama : Yohana Gamo,AMd.Kep

NIP : 19810917 201001 2 025
Jabatan : Bendahara Dau

3. Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi SPJ dan Membuka Rekaning Giro

UPTD Puskesmas
4. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum
5. a. Tempat Berangkat :Nangaroro
b. Tempat Tujuan :Mbay
6. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( Hari )
b. Tanggal Berangkat : 20 Pebruari 2017
c. Tanggal Harus Kembali : 21 Pebruari 2017

Ditetapkan di : Nangaroro
Pada Tanggal : 18 Pebruari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Nangaroro

MARIA MARSELINA NGOLE,AMd. Keb.

NIP. 19720513 199212 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

UPTD PUSKESMAS NANGARORO

Jln. Ende - Aegela Telp....... No.......... Kode Pos : 86464

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS
Nomor :094/BU/NGR/ 964 / 02 /2017

1.Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Nangaroro

2.Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat/Gol.menurut
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat Angkut yang digunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7.a.Lamanya Perjalanan Dinas
b.Tanggal berangkat
c.Tanggal Kembali
8. Pengikut
9.Pembebanan Anggaran
a.Instansi
b.Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
: Maria Marselina Ngole,AMd.Keb
: Penata III/c
: Kepala UPTD Puskesmas Nangaroro
:C
: Konsultasi SPJ dan Membuka Rekaning Giro UPTD Puskesmas
: Kendaraan Umum
: Nangaroro
: Mbay
: 1 ( satu ) hari
: 20 Pebruari 2017.
: 21 Pebruari 2017.
:-
: Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
: DAU TA.2017
:
Dikeluarkan di : Nangaroro
Pada Tanggal : 18 Pebruari 2017.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Nangaroro

MARIA MARSELINA NGOLE,AMd. Keb.

NIP. 19720513 199212 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

UPTD PUSKESMAS NANGARORO

Jln. Ende - Aegela Telp....... No.......... Kode Pos : 86464

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS
Nomor :094/BU/NGR/ 964 / 02 /2017

1.Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Nangaroro

2.Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat/Gol.menurut
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat Angkut yang digunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7.a.Lamanya Perjalanan Dinas
b.Tanggal berangkat
c.Tanggal Kembali
8. Pengikut
9.Pembebanan Anggaran
a.Instansi
b.Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
: Yohana Gamo,AMd.Kep
: Penata Muda-III/a
: Bendahara DAU
:C
: Konsultasi SPJ dan Membuka Rekaning Giro UPTD Puskesmas
: Kendaraan Umum
: Nangaroro
: Mbay
: 1 ( satu ) hari
: 20 Pebruari 2017.
: 21 Pebruari 2017.
:-
: Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
: DAU TA.2017
:
Dikeluarkan di : Nangaroro
Pada Tanggal : 18 Pebruari 2017.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Nangaroro

MARIA MARSELINA NGOLE,AMd. Keb.

NIP. 19720513 199212 2 001
 SPD Nomor : 094/BU/NGR/ 964 /02/2017
Berangkat : Nangaroro
Pada Tanggal : 20 Pebruari 2017
Ke : Mbay
Selaku Pelaksanaan Teknis Kegiatan
I. Tiba di : Mbay Berangkat dari : Mbay
Pada Tanggal : 20 Pebruari 2017 Ke : Nangaroro
Pada Tanggal : 21 Pebruari 2017
an. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Nagekeo an. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Nagekeo
`Kasubag Keuangan Kasubag Keuangan

Adrianus Silianus Ame Kae Adrianus Silianus Ame Kae

Nip. 19820715 201001 1 027 Nip. 19820715 201001 1 027
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III. Tiba di : Berangkat :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV Tiba di : Nangaroro
Pada Tanggal : 21 Pebruari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Nangaroro

MARIA MARSELINA NGOLE,AMd. Keb.

Nip.19720513 199212 2 001
V.Catatan lain-lain :

VI.Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 LAPORAN KEGIATAN

Dasar : - Surat Perintah Tugas Kepala UPTD Puskesmas Nangaroro

No : 094/BU/NGR/ 963 /02/2017
Tanggal : 18 Pebruari 2017
- Surat Perjalanan Dinas
No : 094/BU/NGR/ 964 /02/2017
Tanggal : 18 Pebruari 2017
2. Maksud/Tujuan : Konsultasi SPJ dan Membuka Rekaning Giro
UPTD Puskesmas
3. Tempat dan Waktu
a.Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
b. Waktu : 2 ( Dua ) Hari
20 Pebruari 2017 s/d 21 Pebruari 2017
4. Hasil Kegiatan : Telah melakukan Konsultasi SPJ dan
Membuka Rekaning Giro UPTD Puskesmas
5.Penutup : Demikian laporan Perjalanan Dinas ini dibuat
untuk dipergunakan seperlunya.

Nangaroro, 21 Pebruari 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Nangaroro Yang Melaksanakan Tugas

MARIA MARSELINA NGOLE,A.Md. Keb 1. MARIA MARSELINA NGOLE,AMd. Keb

Nip.19720513 199212 2 001 Nip. 19720513 199212 2 001

2. YOHANA GAMO,A.Md.Kep
Nip. 19810917 201001 2 025
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/BU/NGR/ 1044 / 02 /2017

Tanggal : 22 Pebruari 2017.

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp ) KETERANGAN

1 Transport Lokal Rp. 100.000.-
2 Uang Harian @ Rp. 170.000.- Rp. 340.000.-

JUMLAH RP.440.000.

Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Bendahara Pengeluaran Pembantu

UPTD Puskesmas Nangaroro Yang Menerima,

Yohana Gamo,A.Md.Kep Maria Marselina Ngole,A.Md.Keb

Nip.19810917 201001 2 025 Nip. 19720513 199212 2 001.

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Nangaroro

Maria Marselina Ngole,A.Md.Keb

Nip. 19720513 199212 2 001.
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/BU/NGR/ 1044 / 02 /2017

Tanggal : 22 Pebruari 2017.

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp ) KETERANGAN

1 Transport Lokal Rp. 100.000
2 Makan dan Minum Rp. 60.000
3 Uang Saku Rp. 60.000

JUMLAH RP.220.000.

Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Bendahara Pengeluaran Pembantu

UPTD Puskesmas Nangaroro Yang Menerima,

Yohana Gamo,AMd.Kep Yohana Gamo,AMd.Kep

Nip.19810917 201001 2 025 Nip. 19810917 201001 2 001.

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Nangaroro

Maria Marselina Ngole,AMd.Keb

Nip. 19720513 199212 2 001.