PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email : kambeskopuskesmas@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /SPT/ PKM-KMB /441/ IV/ 2019

Dasar : Dokumen Pelaksaan Anggaran (DPA) Organisasi Perangkat Daerah Dinas

Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Masyarakat Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Tahun 2019.

Dengan ini : Kepala UPTD Puskesmas Kambesko Kecamatan Rengat

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : DITE PRIASTI, Amd. Kep

NIP : 19790303 200803 2 008
Pangkat : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Perawat Mahir

2. Nama : Dr. BENNY HUTOMO PRASETYO

NIP :-
Pangkat :-
Jabatan : Dokter Umum

3. Nama : MAIDA YUHANA

NIP :-
Pangkat : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Pranata Labor kesehatan Pelaksana lanjutan

Untuk : Pelacakan Terduga TB

Ke : Kelurahan Kampung Besar Kota
Hari / Tanggal : , April 2019
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Operasional Perangkat
Anggaran : Daerah (DPA-OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2019.

Ditetapkan : Rengat
Pada tanggal : April 2019

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

KECAMATAN RENGAT

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRGAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

MAHDALENA, AMG
2. Nama Pegawai yang diperintah
Nip. 19730512 200012 2002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata / III c

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan Nutrisionist Penyelia

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan

4. Maksud perjalanan Dinas Pendistribusian PMT Bumil KEK dan PMT Balita Rawan Gizi

5. Alat angkut yang dipergunakan Sepeda Motor

6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Kambesko

b. Tempat tujuan Desa Kuantan Babu

7. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat 15 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali 15 Maret 2019

8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain- lain

Dikeluarkan di : Rengat
Pada tanggal : 15 Maret 2019

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat
 NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001
I. SPPD No :
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kambesko
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2019
Ke : Desa Kuantan Babu

II. Tiba di : Desa Berangkat dari : Desa Kuantan Babu

Kuantan Babu Ke : UPTD Puskesmas Kambesko
Pada tanggal : 15 Maret 2019 Pada tanggal : 15 Maret 2019
K e p a l a Desa / Lurah K e p a l a Desa / Lurah

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V. Tiba Kembali : UPTD Puskesmas Kambesko

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2019

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan
: Dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 No. B.236/MK/14/1974).
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRGAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

Lembar ke : …………………………
Kode No : ..................................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

LIETA AMFELI, Amd.Keb

2. Nama Pegawai yang diperintah
Nip. 19881205 201102 2001

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Pengatur Tk. I/ II d

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan Bidan Pelaksana

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan

4. Maksud perjalanan Dinas Pendistribusian PMT Bumil KEK dan PMT Balita Rawan Gizi

5. Alat angkut yang dipergunakan Sepeda Motor

6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Kambesko

b. Tempat tujuan Desa Kuantan Babu

7. a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat 15 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali 15 Maret 2019

8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain- lain

Dikeluarkan di : Rengat
Pada tanggal : 15 Maret 2019

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001
 VIII. SPPD No :
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kambesko
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2019
Ke : Desa Kuantan Babu

IX. Tiba di : Desa Berangkat dari : Desa Kuantan Babu

Kuantan Babu Ke : UPTD Puskesmas Kambesko
Pada tanggal : 15 Maret 2019 Pada tanggal : 15 Maret 2019
K e p a l a Desa / Lurah K e p a l a Desa / Lurah

X. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

XI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

XII. Tiba Kembali : UPTD Puskesmas Kambesko

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 15 Maret 2019

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa penjelasan tersebut,

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMBESKO

Kecamatan Rengat

NOVIANTI, SKM
NIP. 19721101 199210 2 001

XIII. CATATAN LAIN-LAIN

XIV. PERHATIAN Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 No. B.236/MK/14/1974).
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRGAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KAMBESKO
Jalan Hanglekir no 04 KAMBESKO. Telp. (0769)21270
Email:puskesmaskambesko@yahoo.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

NIP :

Pangkat :

Jabatan :

Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut :

1. Tujuan / Maksud :

2. Tempat :

3. Jumlah yang hadir :

4. Masalah yang di temui :

5. Upaya yang akan dilakukan :

Petugas

--------------------------------