PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS BANYUASIN
Jln. Banyuasin Kecamatan Loano Kab. Purworejo
KodePos : 54181 Telepon : (0275)7530004
e-mail :puskesmasbanyuasin@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 084/ / / 2019
Tanggal:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Andang Antono Poetro
NIP : 19720225 200212 1 002
Pangkat/Golongan : Penata /IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Banyuasin

Memberikan Tugas Kepada :

Tempat
No Nama / NIP Tanggal Tujuan Maksud Tujuan
1. Eko Suprapto, S.Kep. Ners 13 Mei 2019 Desa Intervensi pada
NIP.19760520202121002 Guyangan keluarga sasaran
perkesmas

Pembiyaan Perjalanan
Dibebankan Pada :DPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten
Purworejo Tahun 2019
Demikian Surat Tugas dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik- baiknya

Kepala UPT Puskesmas Banyuasin

(dr.Andang Antono Poetro)

NIP.19720225 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UPT PUSKESMAS BANYUASIN
Alamat :Desa Banyuasin Kembaran, Loano, Purworejo
Tepl/(0275) 75300004 KodePos : 54181
Email puskesmasbanyuasin@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 084/ / /2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1 Pejabat yang berwenang memberi
perintah
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Kepala UPT Puskesmas
Banyuasin
Eko Suprapto, S.Kep.Ners.
NIP. 197605202002121002

a.Pangkat dan gol ruang gaji menurut PP a. Penata Tingkat I/III d

No 6 Tahun 1977 b. Perawat Muda
b.Jabatan c.
c.Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Intervensi pada keluarga

sasaran perkesmas
5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a.Tempat Berangkat UPT Puskesmas Banyuasin

b.Tempat tujuan Desa Guyangan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b
c. Tanggal harus kembali c

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
a.Instansi a.UPT Puskesmas
b. Mata Anggaran Banyuasin / Dinas
Kesehatan
b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain -lain

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 13 Mei 2019
Kepala UPT Puskesmas
Banyuasin
Kabupaten Purworejo

Dr.Andang Antono Poetro

Pembina
NIP.19720225 200212 1002
 No : 084 / / / 2019
Berangkat dari : UPT Puskesmas Banyuasin
Tanggal :
Ke :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Biaya Operasional Kesehatan

R.Julianto,SH
NIP. 19641007 199403 1 004

I Tiba di : Guyangan Berangkat dari : UPT

Puskesmas Banyuasin
Pada tanggal : 13-05-2019 Ke : Guyangan

Pada tanggal : 13-05-2019

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ( Tempat kedudukan )
Kepala : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : UPT Puskesmas Telah diperiksa dengan

Banyuasin keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : tersebut diatas benar
Kepala : dilakukan atas perintahnya
dan semata –mata untuk
kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat –
singkatnya.

dr.Andang Antono Poetro

NIP.19720225 200212 1 002
V Catatan lain –lain

VII PERHATIAN

Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan

perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan –peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan kelalaian
dan kealpaan.
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eko Suprapto, S.Kep. Ners.
NIP : 197605202002121002
Jabatan : Perawat Penyelia

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan
Dinas.

2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk

keperluan membiayai Perjalanan dinas yang saya laksanakan.

3. Sebagai pertanggungjawaban hasil pelaksanaan perjalanan dinas,saya

akan melaporkan secara tertulis sebagai bukti kegiatan yang
dilaksanakan.

4. Apabila melanggar hal –hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS

ini saya bersedia menyetorkan kembali biaya perjalanan dinas dalam /
luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 2019
Yang menyatakan

Eko Suprapto, S.Kep. Ners.

NIP. 197605202002121002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas No

2. Maksud dan Tujuan : Intervensi pada sasaran Keluarga Perkesmas
3. Tempat Tujuan : Desa Guyangan

4. Hasil :
- Perawat mengunjungi keluarga Tn. A
- Perawat mengucapkan salam dan menyampaikan maksud kunjungan
- Perawat menanyakan status kesehatan Anggota Keluarga
- Perawat menyampaikan hasil dari pendataan PIS PK
- Perawat menyampaikan akan membantu solusi dan pemecahan
masalah kesehatan yang dialami keluarga.
- Perawat menyampaikan masalah-masalah kesehatan yang ditemui.
- Perawat bermusyawarah untuk menyelesaikan masalah kesehatan
yang ditemui
- Keluarga bersepakat untuk menyelesaikan masalah kesehatan yang
ditemui
- Perawat pamit dan kontrak u ntuk melakukan kunjungan kembali

5. Saran :
- Agar keluarga segera membuat WC dengan WC Permanen dengan
dilengkapi septik tank
- Agar Keluarga segera mendaftarkan diri dan menjadi anggota BPJS
kesehatan

Pelaksana Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banyuasin

dr. Andang Antono Poetro

NIP. 19720225 200212 1002

NOTULEN KUNJUNGAN RUMAH

Hari/ Tanggal : Senin, 13 Mei 2019
Waktu : 09.00 sd. 11.00
Peserta : Keluarga Bp.
Tempat :

Isi Rapat :

1. Pembukaan

2. Materi

3. Diskusi

4. Kesepakatan

5. Penutup

Pelaksana Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banyuasin

dr. Andang Antono Poetro

NIP. 19720225 200212 1002