PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG UTARA
Jalan Jend. Sudirman No. 2, KodePos 93773
Telp. 081341145115 email: pkmpoleangutara@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/ /PKM POLUT/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAHMAT, S.ST

Nip : 19870809 201001 1 004
Pangkat/Golongan : Penata TK I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Poleang Utara

Memberikan tugas kepada :

Nama : SANDY COURNIAWAN ARMADANY, S.Kep.,Ns

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Selama : 2 (Dua) hari
Tanggal : 15 s/d 16 April 2021
Jabatan : Bendahara BPJS Puskesmas Poleang Utara

Mengikuti Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pengklaiman Non Kapitasi BPJS di Kantor BPJS
Kesehatan Kab. Bombana. Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Tanah Poleang, 15 April 2021

Kepala Puskesmas Poleang Utara

RAHMAT, S.ST
NIP. 19870809 201001 1 004
 DINAS KESEHATAN DAN KABUPATEN BOMBANA
PUSKESMAS POLEANG UTARA
Jl. Jend. Sudirman No 2 PO.BOX 93773
TANAH POLEANG

Lampiran VI (1 dari 5)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara Pegawai Negeri Sipil
dan Pegawai Tetap
Nomor : 7/KMK/02/2003
Tanggal : 03 Januari 2003

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR: 094/ /PKM POLUT/IV/2021

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Poleang Utara

2. Nama Pegawai yang diperintah SANDY COURNIAWAN ARMADANY,
S.Kep.,Ns
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP a. -
b. Jabatan b. Bendahara BPJS Puskesmas Poleang Utara
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas d.
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pengklaiman Non Kapitasi
BPJS di Kantor BPJS Kesehatan Kab. Bombana
5. Alat Angkut yang dipergunakan Roda Empat
6 a. Tempat Berangkat a. Poleang Utara
b. Tempat Tujuan b. Rumbia
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) hari
b. Tanggal Berangkat b. 15 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali c. 16 April 2021
8. Pengikut Hubungan Keluarga / Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran Dana Kapitasi JKN
a. Instansi Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran 5 2 2 15 01
10. Keterangan lain – lain
Tembusan disampaikan kepada :

Dikeluarkan : Tanah Poleang

Pada Tanggal : 15 April 2021
Kepala Puskesmas Poleang Utara

RAHMAT, S.ST
NIP. 19870809 201001 1 004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Poleang Utara
(Tempat kedudukan) :
Pada Tanggal : 11 Oktober 2019
Kepala : Puskesmas Poleang Utara

RAHMAT, S.ST
NIP. 19870809 201001 1 004
II Tiba di : Rumbia Berangkat dari : Rumbia
Pada Tanggal : 11 Oktober 2019 Ke : Poleang Utara
Pada Tanggal : 12 Oktober 2019
Kepala Kantor BPJS Kesehatan Kepala Kantor BPJS Kesehatan
Kabupaten Bombana Kabupaten Bombaa

( MUHAMMAD AYYUB) ( MUHAMMAD AYYUB )

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
Nip. Nip.

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Poleang Utara

Pada Tanggal : 12 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Poleang Utara

RAHMAT, S.ST
NIP. 19870809 201001 1 004

V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya, PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NO. 45/PMK.05/2007 TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
 RINCIAN PERKIRAAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094/ /PKM POLUT/IV2021

Tanggal : 15 s/d 16 April 2021

No Perincian Biaya Vol Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan
1. Uang Harian 2 OH 150.000,- 300.000,- Lumpsum
2. Uang Representasi OH - - Lumpsum
3. Biaya Penginapan OH 90.000 90.000 Rill cost / 30%
4. Biaya Trasportasi Paket 150.000,- 150.000,- Rill cost
5. Biaya Taksi/Ojek Paket ‘- ‘- Rill cost

6. Kontribusi Paket - -
JUMLAH 540.000,-
Terbilang Lima Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Tanah Poleang , 30 April 2021

Telah dibayarkan sejumlah Rp. 0,-Telah menerima Jumlah Uang sebesar Rp. 0,--

Bendahara Yang Menerima

(SANDY COURNIAWAN A, S.Kep.,Ns) (SANDY COURNIAWAN A, S.Kep.,Ns)

NIP. 19921204 201903 1 009 NIP. 19921204 201903 1 009

                                  PERHITUNGAN RAMPUNG BIAYA PERJALANAN DINAS

Berdasarkan bukti pengeluaran yang diterima ditetapkan sejumlah :

No Perincian Biaya Vol Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan
1. Uang Harian 2 OH 150.000,- 300.000, Lumpsum
2. Uang Representasi OH - - Lumpsum
3. Biaya Penginapan OH 90.000,- 90.000,- Rill cost /30%
4. Biaya Trasportasi Paket 150.000,- 150.000,- Rill cost
5. Biaya Taksi/Ojek Paket ‘- ‘- Rill cost

6. Kontribusi Paket - -
Ditetapkan sejumlah 540.000,-
Yang Telah dibayar semula ‘-
Sisa kurang/lebih 540.000,-
Terbilang Lima Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah.

                                                                                         Tanah Poleang, 30 April 2021

Pelaksana Perjalanan Dinas                                        Kepala Puskesmas Poleang Utara

SANDY COURNIAWAN A, S.Kep.,Ns RAHMAT, S.ST

Nip. 19921204 201903 1 009                                             Nip. 19870809 201001 1 004
                                                      DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama  : SANDY COURNIAWAN A, S.Kep.,Ns

NIP  : 19921204 201903 1 009
Jabatan   : Bendahara BPJS Puskesmas Poleang Utara

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor 094/ /PKM POLUT/IV/2021 Tanggal 15 s/d 16
April 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transpor pegawai dan biaya taksi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Rumbia - Poleang Utara PP Rp. 150.000,-

2.

Jumlah Rp. 150.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

                                                                                  Tanah Poleang, 30 April 2021

Kepala Puskesmas Poleang Utara                                   Pelaksana Perjalanan Dinas

RAHMAT, S.ST SANDY COURNIAWAN A, S.Kep.,Ns

Nip. 19870809 201001 1 004 Nip. 19921204 201903 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG UTARA
JalanJend. Sudirman No. 2, KodePos 93773
Telp. 082187007330email: pkmpoleangutara@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Nama : SANDY COURNIAWAN A, S.Kep.,Ns

Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Nip : 19921204 201903 1 009
Jabatan : Bendahara BPJS Puskesmas Poleang Utara
Lokasi Tujuan : Kantor Perwakilan BPJS Kab. Bombana
2. Kegiatan Yang Dilaksanakan : Konsultasi dan Pengajuan Pengkleman Non Kapitasi bulan
3. Masalah Yang Dihadapi Maret 2021
4. Hasil/Kesimpulan :-
: Pengajuan Pengkleman Non Kapitasi Bulan Maret 2021 Telah di
verifikasi Meliputi :
1. hasil pengimputan laporan Pertanggungjawaban pasien
rawat inap
2. hasil pengimputan laporan Rujukan pasien gawat darurat
3. hasil pengimputan laporan pasien persalinan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan

RAHMAT, S.ST SANDY COURNIAWAN A, S.Kep.,Ns

Nip. 19870809 201001 1 004 Nip. 19921204 201903 1 009