DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA

PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : Maryati,SKM/NIP.19810610 200804 2 002

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata TK I/III d

b. Jabatan : b. Petugas Gizi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemberian Tablet Fe
Remaja Putri
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SMP N 01 Abung Selatan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / keterangan KET
a. Memi Haryati,S.Kep,Ns Penata TK I/III d Perawat -

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan

Kec. Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
1. ……………………………. Penata Tk.I / III d
2. ……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke :

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SMP N 01 Abung Selatan Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SMP N 01 Abung Selatan
Kepala : SMP N 01 Abung Selatan Pada Tanggal : 2023
Kepala : SMP N 01 Abung Selatan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : Maryati,SKM/NIP.19810610 200804 2 002

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata TK I/III d

b. Jabatan : b. Petugas Gizi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemberian Tablet Fe
Remaja Putri
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : MTS att Tholibin

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / keterangan KET
a. Memi Haryati,S.Kep,Ns Penata TK I/III d Perawat -

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
3. ……………………………. Penata Tk.I / III d
4. ……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke :

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : MTS att Tholibin Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : MTS att Tholibin
Kepala : MTS att Tholibin Pada Tanggal : 2023
Kepala : MTS att Tholibin

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : Maryati,SKM/NIP.19810610 200804 2 002

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata TK I/III d

b. Jabatan : b. Petugas Gizi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemberian Tablet Fe
Remaja Putri
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : MTS Walisongo

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / keterangan KET
a. Memi Haryati,S.Kep,Ns Penata TK I/III d Perawat -

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
5. ……………………………. Penata Tk.I / III d
6. ……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke :

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : MTS Walisongo Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : MTS Walisongo
Kepala : MTS Walisongo Pada Tanggal : 2023
Kepala : MTS Walisongo

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : Maryati,SKM/NIP.19810610 200804 2 002

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata TK I/III d

b. Jabatan : b. Petugas Gizi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemberian Tablet Fe
Remaja Putri
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SMP N 04 Abung Selatan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / keterangan KET
a. Memi Haryati,S.Kep,Ns Penata TK I/III d Perawat -

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
7. ……………………………. Penata Tk.I / III d
8. ……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke :

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SMP N 04 Abung Selatan Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SMP N 04 Abung Selatan
Kepala : SMP N 04 Abung Selatan Pada Tanggal : 2023
Kepala : SMP N 04 Abung Selatan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : Maryati,SKM/NIP.19810610 200804 2 002

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata TK I/III d

b. Jabatan : b. Petugas Gizi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemberian Tablet Fe
Remaja Putri
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SMP Assy Syifa Darusalam

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / keterangan KET
a. Memi Haryati,S.Kep,Ns Penata TK I/III d Perawat -

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
9. ……………………………. Penata Tk.I / III d
10. ……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke :

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SMP Assy Syifa Darusalam Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
Pada Tanggal : 2023 Ke : SMP Assy Syifa Darusalam
Kepala : SMP Assy Syifa Darusalam Pada Tanggal : 2023
Kepala : SMP Assy Syifa Darusalam

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : Maryati,SKM/NIP.19810610 200804 2 002

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata TK I/III d

b. Jabatan : b. Petugas Gizi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemberian Tablet Fe
Remaja Putri
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SMK N 01 Abung Selatan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / keterangan KET
a. Memi Haryati,S.Kep,Ns Penata TK I/III d Perawat -

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
11. ……………………………. Penata Tk.I / III d
12. ……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke :

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SMK N 01 Abung Selatan Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SMK N 01 Abung Selatan
Kepala : SMK N 01 Abung Selatan Pada Tanggal : 2023
Kepala : SMK N 01 Abung Selatan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : Maryati,SKM/NIP.19810610 200804 2 002

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata TK I/III d

b. Jabatan : b. Petugas Gizi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemberian Tablet Fe
Remaja Putri
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : MA Att Tholibin

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / keterangan KET
a. Memi Haryati,S.Kep,Ns Penata TK I/III d Perawat -

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
13. ……………………………. Penata Tk.I / III d
14. ……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke :

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : MA Att Tholibin Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : MA Att Tholibin
Kepala : MA Att Tholibin Pada Tanggal : 2023
Kepala : MA Att Tholibin

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : Maryati,SKM/NIP.19810610 200804 2 002

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata TK I/III d

b. Jabatan : b. Petugas Gizi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemberian Tablet Fe
Remaja Putri
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : Ma Walisongo

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / keterangan KET
a. Memi Haryati,S.Kep,Ns Penata TK I/III d Perawat -

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
15. ……………………………. Penata Tk.I / III d
16. ……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke :

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : Ma Walisongo Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : Ma Walisongo
Kepala : Ma Walisongo Pada Tanggal : 2023
Kepala : Ma Walisongo

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : Maryati,SKM/NIP.19810610 200804 2 002

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata TK I/III d

b. Jabatan : b. Petugas Gizi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemberian Tablet Fe
Remaja Putri
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SMK Kesehatn Cendikia Husada Walisongo

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / keterangan KET
a. Memi Haryati,S.Kep,Ns Penata TK I/III d Perawat -

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
17. ……………………………. Penata Tk.I / III d
18. ……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke :

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SMK Kesehatan Walisongo Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SMK Kesehatan Walisongo
Kepala : SMK Kesehatan Walisongo Pada Tanggal : 2023
Kepala : SMK Kesehatan Walisongo

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : Maryati,SKM/NIP.19810610 200804 2 002

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata TK I/III d

b. Jabatan : b. Petugas Gizi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemberian Tablet Fe
Remaja Putri
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SMA N 01 Abung Selatan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / keterangan KET
a. Memi Haryati,S.Kep,Ns Penata TK I/III d Perawat -

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
19. ……………………………. Penata Tk.I / III d
20. ……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke :

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SMA N 01 Abung Selatan Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SMA N 01 Abung Selatan
Kepala : SMA N 01 Abung Selatan Pada Tanggal : 2023
Kepala : SMA N 01 Abung Selatan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : Maryati,SKM/NIP.19810610 200804 2 002

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata TK I/III d

b. Jabatan : b. Petugas Gizi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemberian Tablet Fe
Remaja Putri
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : MAN 01 Abung Selatan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / keterangan KET
a. Memi Haryati,S.Kep,Ns Penata TK I/III d Perawat -

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
21. ……………………………. Penata Tk.I / III d
22. ……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke :

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : MAN 01 Abung Selatan Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : MAN 01 Abung Selatan
Kepala : MAN 01 Abung Selatan Pada Tanggal : 2023
Kepala : MAN 01 Abung Selatan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : drg. Dimas Puja Permana/

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda TK I / III b

b. Jabatan : b. Dokter Gigi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Mulut
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SD N 01 Kalibalangan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / KET
keterangan
a. Sunaryo, A.Md.KG Penata Muda/III a Perawat Gigi Mahir

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
1……………………………. Penata Tk.I / III d
2……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke : SD N 01 Kalibalangan

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SD N 01 Kalibalangan Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SD N 01 Kalibalangan
Kepala : SD N 01 Kalibalangan Pada Tanggal : 2023
Kepala : SD N 01 Kalibalangan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : drg. Dimas Puja Permana/

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda TK I / III b

b. Jabatan : b. Dokter Gigi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Mulut
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SD N 02 Kalibalangan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / KET
keterangan
a. Sunaryo, A.Md.KG Penata Muda/III a Perawat Gigi Mahir

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
1……………………………. Penata Tk.I / III d
2……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke : SD N 02 Kalibalangan

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SD N 02 Kalibalangan Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SD N 02 Kalibalangan
Kepala : SD N 02 Kalibalangan Pada Tanggal : 2023
Kepala : SD N 02 Kalibalangan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : drg. Dimas Puja Permana/

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda TK I / III b

b. Jabatan : b. Dokter Gigi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Mulut
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SD N 03 Kalibalangan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / KET
keterangan
a. Sunaryo, A.Md.KG Penata Muda/III a Perawat Gigi Mahir

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
1……………………………. Penata Tk.I / III d
2……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke : SD N 03 Kalibalangan

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SD N 03 Kalibalangan Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SD N 03 Kalibalangan
Kepala : SD N 03 Kalibalangan Pada Tanggal : 2023
Kepala : SD N 03 Kalibalangan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : drg. Dimas Puja Permana/

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda TK I / III b

b. Jabatan : b. Dokter Gigi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Mulut
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SD N 04 Kalibalangan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / KET
keterangan
a. Sunaryo, A.Md.KG Penata Muda/III a Perawat Gigi Mahir

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
1……………………………. Penata Tk.I / III d
2……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke : SD N 04 Kalibalangan

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SD N 04 Kalibalangan Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SD N 04 Kalibalangan
Kepala : SD N 04 Kalibalangan Pada Tanggal : 2023
Kepala : SD N 04 Kalibalangan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : drg. Dimas Puja Permana/

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda TK I / III b

b. Jabatan : b. Dokter Gigi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Mulut
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SD MI GUPPI Kalibalangan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / KET
keterangan
a. Sunaryo, A.Md.KG Penata Muda/III a Perawat Gigi Mahir

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
1……………………………. Penata Tk.I / III d
2……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke : SD MI GUPPI
Kalibalangan

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SD MI GUPPI Kalibalangan Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SD MI GUPPI Kalibalangan
Kepala : SD MI GUPPI Kalibalangan Pada Tanggal : 2023
Kepala : SD MI GUPPI Kalibalangan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : drg. Dimas Puja Permana/

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda TK I / III b

b. Jabatan : b. Dokter Gigi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Mulut
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SD N 01 Way Lunik

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / KET
keterangan
a. Sunaryo, A.Md.KG Penata Muda/III a Perawat Gigi Mahir

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
1……………………………. Penata Tk.I / III d
2……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke : SD N 01 Way Lunik

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SD N 01 Way Lunik Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SD N 01 Way Lunik
Kepala : SD N 01 Way Lunik Pada Tanggal : 2023
Kepala : SD N 01 Way Lunik

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : drg. Dimas Puja Permana/

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda TK I / III b

b. Jabatan : b. Dokter Gigi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Mulut
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SD N 01 Bandar Kagungan Raya

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / KET
keterangan
a. Sunaryo, A.Md.KG Penata Muda/III a Perawat Gigi Mahir

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
1……………………………. Penata Tk.I / III d
2……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke : SD N 01 Bandar
Kagungan Raya

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SD N 01 Bandar Kagungan Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Raya Ke : SD N 01 Bandar Kagungan
Pada Tanggal : 2023 Raya
Kepala : SD N 01 Bandar Kagungan Pada Tanggal : 2023
Raya Kepala : SD N 01 Bandar Kagungan
Raya

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : drg. Dimas Puja Permana/

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda TK I / III b

b. Jabatan : b. Dokter Gigi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Mulut
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SD IT ADZ ZIKRO BKR

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / KET
keterangan
a. Sunaryo, A.Md.KG Penata Muda/III a Perawat Gigi Mahir

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
1……………………………. Penata Tk.I / III d
2……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke : SD IT ADZ ZIKRO BKR

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SD IT ADZ ZIKRO BKR Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SD IT ADZ ZIKRO BKR
Kepala : SD IT ADZ ZIKRO BKR Pada Tanggal : 2023
Kepala : SD IT ADZ ZIKRO BKR

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : drg. Dimas Puja Permana/

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda TK I / III b

b. Jabatan : b. Dokter Gigi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Mulut
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SD N 01 Kembang Tanjung

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / KET
keterangan
a. Sunaryo, A.Md.KG Penata Muda/III a Perawat Gigi Mahir

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
1……………………………. Penata Tk.I / III d
2……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke : SD N 01 Kembang
Tanjung

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SD N 01 Kembang Tanjung Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SD N 01 Kembang Tanjung
Kepala : SD N 01 Kembang Tanjung Pada Tanggal : 2023
Kepala : SD N 01 Kembang Tanjung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : drg. Dimas Puja Permana/

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda TK I / III b

b. Jabatan : b. Dokter Gigi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Mulut
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SD N 02 Kembang Tanjung

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / KET
keterangan
a. Sunaryo, A.Md.KG Penata Muda/III a Perawat Gigi Mahir

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
1……………………………. Penata Tk.I / III d
2……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke : SD N 02 Kembang
Tanjung

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SD N 02 Kembang Tanjung Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SD N 02 Kembang Tanjung
Kepala : SD N 02 Kembang Tanjung Pada Tanggal : 2023
Kepala : SD N 02 Kembang Tanjung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : drg. Dimas Puja Permana/

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda TK I / III b

b. Jabatan : b. Dokter Gigi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Mulut
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SD N 03 Kembang Tanjung

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / KET
keterangan
a. Sunaryo, A.Md.KG Penata Muda/III a Perawat Gigi Mahir

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
1……………………………. Penata Tk.I / III d
2……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke : SD N 03 Kembang
Tanjung

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SD N 03 Kembang Tanjung Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SD N 03 Kembang Tanjung
Kepala : SD N 03 Kembang Tanjung Pada Tanggal : 2023
Kepala : SD N 03 Kembang Tanjung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : drg. Dimas Puja Permana/

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda TK I / III b

b. Jabatan : b. Dokter Gigi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Mulut
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SD N 01 Candimas

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / KET
keterangan
a. Sunaryo, A.Md.KG Penata Muda/III a Perawat Gigi Mahir

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
1……………………………. Penata Tk.I / III d
2……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke : SD N 01 Candimas

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SD N 01 Candimas Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SD N 01 Candimas
Kepala : SD N 01 Candimas Pada Tanggal : 2023
Kepala : SD N 01 Candimas

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : drg. Dimas Puja Permana/

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda TK I / III b

b. Jabatan : b. Dokter Gigi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Mulut
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SD N 03 Candimas

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / KET
keterangan
a. Sunaryo, A.Md.KG Penata Muda/III a Perawat Gigi Mahir

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
1……………………………. Penata Tk.I / III d
2……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke : SD N 03 Candimas

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SD N 03 Candimas Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SD N 03 Candimas
Kepala : SD N 03 Candimas Pada Tanggal : 2023
Kepala : SD N 03 Candimas

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : drg. Dimas Puja Permana/

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda TK I / III b

b. Jabatan : b. Dokter Gigi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Mulut
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SD N 01 Abung Jayo

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / KET
keterangan
a. Sunaryo, A.Md.KG Penata Muda/III a Perawat Gigi Mahir

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
1……………………………. Penata Tk.I / III d
2……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke : SD N 01 Abung Jayo

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SD N 01 Abung Jayo Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SD N 01 Abung Jayo
Kepala : SD N 01 Abung Jayo Pada Tanggal : 2023
Kepala : SD N 01 Abung Jayo

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / P.50201 / 15-LU / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung
Selatan
2 Nama pegawai yang diperintah : drg. Dimas Puja Permana/

3 a. Pangkat dan golongan : a. Penata Muda TK I / III b

b. Jabatan : b. Dokter Gigi
c. Gaji pokok : c.
d. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Mulut
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kalibalangan
b. Tempat Tujuan : SD N 02 Abung Jayo

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal Berangkat : 2023
c. Tanggal Harus Kembali : 2023
8 Pengikut : Nama Golongan Jabatan / KET
keterangan
a. Sunaryo, A.Md.KG Penata Muda/III a Perawat Gigi Mahir

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. LU
b. Mata anggaran : b.5.1.2.04.01.0003

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Kotabumi
Pada tanggal : 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Kec.

Abung Selatan
Kabupaten Lampung Utara

Tembusan : disampaikan kepada

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
1……………………………. Penata Tk.I / III d
2……………………………. NIP. 19830604 201101 2 004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2023
Ke : SD N 02 Abung Jayo

Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004

II. Tiba di : SD N 02 Abung Jayo Berangkat dari : Puskesmas Kalibalangan

Pada Tanggal : 2023 Ke : SD N 02 Abung Jayo
Kepala : SD N 02 Abung Jayo Pada Tanggal : 2023
Kepala : SD N 02 Abung Jayo

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibalangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 2023 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN

Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep

NIP.19830604 201101 2 004 Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep
NIP.19830604 201101 2 004
V. CATATAN LAIN-LAIN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan sppd pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya. ( Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal 3 Januari 2003.
198106102008042002

141208