PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG DTP
Jl.Raya Simpang-Samarang No. 183 Telp. ( 0267 )54308 Kode Pos 41162
Email :pkmbayongbong@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG ALAT KESEHATAN

RUSAK DAN KADALUARSA

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, telah mengembalikan
barang/alat Kesehatan yang rusak dan barang yang sudah kadaluarsa di UPTD Puskesmas Bayongbong
DTP, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes

NIP : 19641212 198501 1 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Puskesmas Bayongbong

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kasie Bagian Umum & perlengkapan Dinas Kesehatan Kab. Garut

Berdasarkan hasil temuan pemeriksaan barang / alat-alat kesehatan ditemukan barang yang rusak dan
yang sudah kadaluarsa di UPTD Puskesmas bayongbong sebagai berikut :

NO NAMA BARANG MERK/ TH PEMBUATAN JUMLAH KET

1. Incenerator
2. Timbangan BB+TB
3.
4.
5.
6.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya,agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Yang menyerahkan Yang menerima

Kepala UPTD Puskesmas Bayongbong Kasie Bag.Umum Dinas Kesehatan

H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes Nurholis

NIP.19641212 198501 1 001 NIP.19601014 198403 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG DTP
Jl.Raya Simpang-Samarang No. 183 Telp. ( 0267 )54308 Kode Pos 41162
Email :pkmbayongbong@gmail.com
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, , yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama : H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes

NIP : 19641212 198501 1 001
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Puskesmas Bayongbong

Selaku perwakilan UPTD Puskesmas Bayongbong selaku pemberi hibah

2. Nama : Budi
Jabatan : Ketua RW.03 Desa Mulyasari Kec. Bayongbong – Garut
Alamat : Kp. Saroja RT.04 RW.03 Desa Mulyasari Kec. Bayongbong – Garut

Selaku perwakilan masyarakat penerima hibah

telah diserahkan dan dihibahkan barang sisa material bangunan dan barang yang sudah tidak terpakai
bekas renovasi/rehab gedung bangunan PONED UPTD Puskesmas Bayongbong DTP dari pihak
UPTD Puskesmas Bayongbong kepada perwakilan masyarakat di sekitar Puskesmas, untuk diteruskan
dan pergunakan guna kepentingan umum masyarakat sekitar.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya,agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Yang menyerahkan Yang menerima

Kepala UPTD Puskesmas Bayongbong Ketua RW.03 Desa Mulyasari

H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes Budi

NIP.19641212 198501 1 001 198403 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI
Jl.Raya Klari Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG LAB RUSAK DAN KADALUARSA

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas, telah
mengembalikan barang/alat laboratorium yang rusak dan barang yang sudah kadaluarsa di UPTD
Puskesmas DTP PONED Klari, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr.Dini Nurdianti P,M.Epid

Nip : 19730903 200501 2 006
Pangkat/Gol : Penata Tk.I /III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Klari

2. Nama : Eka Muthia Sari,SSI,APT

Nip : 19760322 200602 2 001
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Jabatan : Kasie Farmasi

Berdasarkan hasil temuan pemeriksaan barang / alat Laboratorium ditemukan barang yang rusak dan
yang sudah kadaluarsa di UPTD Puskesmas Klari sebagai berikut :

NO NAMA BARANG MERK/ TH PEMBUATAN JUMLAH KET

1 Na citrat 3,8% 5 botol Expt 02/15
2 Oil imersi 1 botol Expt 11/14
3 Rees Ecker 1 botol Expt 10/14
4 Anisol 3 botol Expt 02/15
5 Eosin 2% 2 botol Expt 10/13
6 Zn 8 box Expt 03/14
7 Zn 4 box Expt 01/14
8
9

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya,agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Yang menyerahkan Yang menerima

Kepala UPTD Puskesmas Klari Kasie Bag.Umum Dinas Kesehatan

Dr.Dini Nurdianti P,M.Epid Eka Muthia Sari,Ssi,APT

Nip.19730903 200501 2 006 Nip.19760322 200602 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI
Jl.Raya Klari Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 800 / / /2015/Pusk

Pada Hari ini Kamis Tanggal Dua puluh tujuh Bulan Agutus Tahun Dua Ribu Lima Belas, telah dil-
aksanakan serah terima tugas dan fungsi bendahara pembantu barang di UPTD Puskesmas DTP Poned
Klari,oleh dan antara pihak :

1. Nama : Suwitna
Nip : 19641021 198903 1 006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Dokter Fungsional,selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Sularti,S.T
Nip : 19780816 201101 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda /III.a
Jabatan : Dokter Fungsional,selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Atas dasar Surat Keputusan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang,Nomor : 990/1.113
/Dinkes,tertanggal,07 Januari 2015,tentang penunjukan penanggung jawab,bendahara pembantu
barang di UPTD Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang tahun anggaran 2015,untuk itu
PIHAK PERTAMA melakukan serah terima Tupoksi bendahara pembantu barang di UPTD Pusk-
esmas DTP Poned klari

Selanjutnya PIHAK KEDUA menerima dengan baik dan benar untuk melanjutkan secara dinamis tu-
poksi bendahara pembantu barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA,berupa :
a. Melaksanakan fungsi penerimaan dan pengengeluaran barang
b. Membuat dekumen penerimaan dan pengeluaran barang
c. Melaksanakan pengurusan barang terlampir
d. Melaksanakan laporan barang secara berkala
e. Melaksanakan tugas lain yang dilimpahkan oleh atasan langsung

Demikian Berita Acara ini dibuat,agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Yang menyerahkan Mengetahui :

Pihak Pertama Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Klari

Suwitna Dr.Dini Nurdianti P,M.Epid

Nip.19641021 198903 1 006 Nip.19730903 200501 2 006

Yang menerima Mengetahui :

Pihak Kedua Kasubag Tata Usaha Puskesmas Klari

Sularti,S.T Encum Sukirman,SKM

Nip.19780816 201101 2 002 Nip.19671224 198803 1 001