Pada hari ini ..............tanggal .........bulan ................tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
PIHAK KESATU menyerahkan barang persediaan Kop Surat dan Buku Induk dalam keadaan baik
kepada PIHAK KEDUA, selanjutnya PIHAK KEDUA menerima barang tersebut dalam keadaan baik dari
PIHAK KESATU.
Adapun barang cetak Kop Surat dan Buku Induk yang diserah terimakan yaitu :
Dst...
Demikian berita acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya