PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan : Tjilik Riwut No. 98 Telp. (0536) 3231496-3231478 Fax.(0536) 3231496-3231422
PALANGKA RAYA 73112

BERITA ACARA PENGEMBALIAN

KENDARAAN RODA EMPAT
Nomor : 029/ /Bag.Perlengkapan/VI/2017

Pada hari ini Kamis tanggal Lima Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ...........................................
NIP :-
Pangkat/Golongan : -
Jabatan :-
Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

2. Nama : ..............................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : .............................................................
Jabatan : Penyimpan Barang Pada Sekretariat Daerah Kota Palangka Raya
Dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Kendaraan Roda Empat Kepada PIHAK KEDUA,
dengan keterangan sebagai berikut :
1. 2 (dua) unit kendaraan dinas roda 4 (empat) dengan data sebagai berikut :
a. Nomor Polisi : ......................... AU
Merk/Type : Toyota/Avanza E M/T
Tahun Pembuatan : 2016
Jenis/Model : Mobil Penumpang/Minibus
Isi Slinder : 1329 CC
Warna : Hitam Metalik
Nomor Rangka/NIK : .....................
Nomor Mesin : ........................

2. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang Milik Daerah (BMD) kepada PIHAK KEDUA
beserta Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (STNK), dan PIHAK KEDUA telah
menerima penyerahan Barang Milik Daerah tersebut dalam keadaan baik.

Demikian Berita Acara Pengembalian Kendaraan Roda Empat ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, .................... 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

.................... .......................
NIP. ..................................

Mengetahui,
Kepala Sub Bagian .

NIP. .