PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKARAJA
Jl. M. Thoha Desa Sukaraja Kec. Amen Kab. Lebong
T

BERITA ACARA DISTRIBUSI BARANG

Pada hari ini ..................................Tanggal ...................Bulan.......................Tahun Dua Ribu

Tujuh Belas,yang Bertanda tangan di bawah ini:

Pihak Pertama : Nova Anriana, SKM

Jabatan : Pemeriksa Barang Puskesmas Sukaraja
Alamat : Puskesmas Sukaraja

Pihak Kedua : Ema Susanti

Jabatan : Koordinator Keuangan BOK
Alamat : Puskesmas Sukaraja

Dengan ini Menyatakan:

Telah Disalurkan/Didistribusikan PMT Posyandu untuk Sepuluh Posyandu di Puskesmas
Sukaraja Kecamatan Amen Kabupaten Lebong tahun 2017, Dengan Rincian Sebagai Berikut:

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah (Rp)

(Rp)

1. Susu UHT 12 Dus 83.000 996.000

2. Promina 42 Renteng 12.000 440.000

Jumlah 1.500.000

Demikian Berita acara Serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatdigunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Ketayu, 2017

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Toko Mahyudin Penyimpan Barang

Mahyudin Nova Anriana, SKM

Pemilik Toko Nip.19871102 201101 2 009
;

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukaraja

Depi Perianti, SKM

Nip.19840624 200903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKARAJA
Jl. M. Thoha Desa Sukaraja Kec. Amen Kab. Lebong
T

DISTRIBUSI BARANG POSYANDU

Pada hari ini ..................................Tanggal ...................Bulan.......................Tahun Dua Ribu

Tujuh Belas,yang Bertanda tangan di bawah ini:

Pihak Pertama : Ema Susanti

Jabatan : Koordinator Keuangan BOK
Alamat : Puskesmas Sukaraja

Pihak Kedua : Diyah Palupi, AmG, SKM

Jabatan : Petugas Gizi
Alamat : Puskesmas Sukaraja

Dengan ini Menyatakan:

Telah Disalurkan/Didistribusikan PMT Posyandu untuk Sepuluh Posyandu di Puskesmas
Sukaraja Kecamatan Amen Kabupaten Lebong tahun 2017, Dengan Rincian Sebagai Berikut:

No Nama Barang Banyaknya Posyandu Penerima Paraf

Kader/ Petugas GIzi

1. Susu UHT 12 Dus

2. Promina 42 Renteng

Jumlah

Demikian Distribusi Barang Posyandu ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Muara Ketayu, 2017

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Koordinator BOK Petugas Gizi

Diyah Palupi, AmG, SKM

Nip.19770329 200604 2004
Ema Susanti
Nip. 19780608 200604 2 014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukaraja

Depi Perianti, SKM

Nip.19840624 200903 2 005