PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS SOSIAL
PANTI SOSIAL REHABILITASI LANJUT USIA
DAN PEMELIHARAAN MAKAM PAHLAWAN
Jalan Raya Pacet No. 186 Telepon : 022- 5950943 Faksimili : 022-5950943
Website : bpstw.dissos.jabarprov.go.id Email : bpstwciparay@yahoo.co.id
Ciparay – Bandung 40381

BERITA ACARA PINJAM – PAKAI KENDARAAN DINAS

NOMOR : /PSRLU/I/2020

Pada hari Kamis Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini masing – masing:
Nama : Hj. FARIDA AGUSTINI, S.Sos., M.Si
NIP : 19650821 199303 2 003
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Selaku Kuasa Pengguna Barang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : MOHAMAD SOPIAN
NIP : 19620305 198911 1 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Pengadministrasi Sarana dan Prasarana
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dalam rangka menunjang kelancaran tugas dan ketertiban administrasi di Satuan
Pelayanan Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia Garut, maka PIHAK PERTAMA telah menyerahkan
kepada PIHAK KEDUA berupa Kendaraan Dinas Roda Dua dengan kondisi BAIK dan
spesifikasi sebagai berikut:
Nomor Polisi : D 6218 E
Merk / Type : Honda Vario 125 cc
Tahun Perolehan : 2013
Warna : Hitam
Nomor Rangka : MH1JFF114DK264095
Nomor Mesin : JFF1E1264265
Selanjutnya terhitung sejak Berita Acara Pinjam Pakai ini ditanda tangani segala tugas /
kewajiban serta tanggung jawab atas pengolahan barang tersebut beralih dari PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Pinjam Pakai ini dibuat dan ditanda tangani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Garut, 02 Januari 2020
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kuasa Pengguna Barang
Kepala UPTD PSRLU dan PMP

Materai 6000

MOHAMAD SOPIAN Hj. FARIDA AGUSTINI, S.Sos., M.Si

Penata Muda Tk. I Pembina
NIP. 19620305 198911 1 001 NIP. 19650821 199303 2 003

Mengetahui :
Pengguna Barang
Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Barat

dr. H. DODO SUHENDAR, MM

Pembina Utama Madya
NIP. 19650928 199010 1 001