PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUMBUAN
Jln.Lintas Bengkulu-Tais Ds. Tumbuan Km.44 Kec.Lubuk Sandi Kab. Seluma

BERITA ACARA PINJAM PAKAI KENDARAAN DINAS RODA 2

PUSKESMAS TUMBU’AN
Nomor : 019 /PKM-TB/ BA / I /2020
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh ,telah dilaksanakan
Penyerahan pinjam pakai kendaraan Dinas Roda 2 dari Pengurus Barang Puskesmas Tumbu’an ke Staf Dinas
Kesehatan Kabupaten seluma hingga akhir Tahun ( 31 Desember 2020 ), sebagai berikut :
Nama : Irama Insan ,S.Kep
NIP : 19750827199603 1 001
Pangkat Golongan : PenataTk.I III/D
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Tumbu’an
Unit Kerja : Puskesmas Tumbu’an
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,dan Kemudian
Nama : MESLUNAWATI,S.Sos
NIP : 19660225198703 2 003
Pangkat Golongan : Penata TK I III/d
Jabatan : Staf Dinas Kesehatan Kabupaten Seluma
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA Menyerahkan 1 (Satu ) Unit Kendaraan Dinas Roda Dua kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima 1 ( Satu ) Unit Kendaraan Dinas Roda Dua dari PIHAK PERTAMA,adapun kendaraan Dinas Roda Dua
yang dimaksud adalah :
Merk / Type : Honda / N125 SD ( Supra x 125 )
Nomor Rangka : MH1JB51116K-455885
Nomor Mesin : JB 51 E- 1444721
Nomor Polisi : BD 2169 PY

Kendaraan tersebut dalam keadaan bisa dikendaraai sesui dengan umurnya yang pengadaannya di Tahun 2006

Demikian berita acara ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

MESLUNAWATI,S.Sos Irama Insan,S.Kep

NIP. 19660225198703 2 003 NIP.19750827199603 1 001

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Tumbu’an,

ERFANELTI,SKM
NIP.19630717198603 2 007

Tembusan :
1. Ka.Dinkes Kab. Seluma c.q Pengurus Barang Dinkes,
2. Ka.Kantor BPKAD c.q Ka.Bidang Aset ,
3. A r s i p.
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUMBUAN
Jln.Lintas Bengkulu-Tais Ds. Tumbuan Km.44 Kec.Lubuk Sandi Kab. Seluma

BERITA ACARA PEMAKAI KENDARAAN DINAS RODA 2

PUSKESMAS TUMBU’AN
Nomor : 017/PKM-TB/ BA / I /2020
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh ,telah dilaksanakan
Penyerahan pemakai kendaraan Dinas Roda 2 dari Pengurus Barang Puskesmas Tumbu’an ke Petugas
Promokes Puskesmas Tumbuan hingga Akhir Tahun (31 Desember 2020). Kami yang bertandatangan
dibawah ini :
Nama : Irama Insan ,S.Kep
NIP : 19750827199603 1 001
Pangkat Golongan : PenataTk.I III/D
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Tumbu’an
Unit Kerja : Puskesmas Tumbu’an
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,dan Kemudian
Nama : Santoso, SKM
NIP : 19780430199803 1 003
Pangkat Golongan : Penata TK I III/d
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Muda ( Petugas Promkes )
Unit Kerja : Puskesmas Tumbu’an
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA Menyerahkan 1 (Satu ) Unit Kendaraan Dinas Roda Dua kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima 1 ( Satu ) Unit Kendaraan Dinas Roda Dua dari PIHAK PERTAMA,adapun kendaraan Dinas Roda Dua
yang dimaksud adalah :
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Merk / Type : Yamaha Rx King
Nomor Rangka : MH33KA0156K808913
Nomor Mesin : 3 KA783013
Nomor Polisi : BD 2129 PY

Kendaraan tersebut dalam keadaan bisa dikendaraai sesui dengan umurnya yang pengadaannya di Tahun 2006

Demikian berita acara ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Santoso, SKM Irama Insan,S.Kep

NIP. 19780430199803 1 003 NIP.19750827199603 1 001

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Tumbu’an,

ERFANELTI,SKM
NIP.19630717198603 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUMBUAN
Jln.Lintas Bengkulu-Tais Ds. Tumbuan Km.44 Kec.Lubuk Sandi Kab. Seluma

BERITA ACARA PEMAKAI KENDARAAN DINAS RODA 2

PUSKESMAS TUMBU’AN
Nomor : 017/PKM-TB/ BA / I /2020

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh ,telah dilaksanakan
Penyerahan pemakai kendaraan Dinas Roda 2 dari Pengurus Barang Puskesmas Tumbu’an ke Kepala
Puskesmas Tumbuan hingga Akhir Tahun (31 Desember 2020). Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Irama Insan ,S.Kep
NIP : 19750827199603 1 001
Pangkat Golongan : PenataTk.I III/D
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Tumbu’an
Unit Kerja : Puskesmas Tumbu’an
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,dan Kemudian
Nama : ERFANELTI, SKM
NIP : 19630717198603 2 007
Pangkat Golongan : Penata TK I III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Tumbu’an
Unit Kerja : Puskesmas Tumbu’an
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA Menyerahkan 1 (Satu ) Unit Kendaraan Dinas Roda Dua kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima 1 ( Satu ) Unit Kendaraan Dinas Roda Dua dari PIHAK PERTAMA,adapun kendaraan Dinas Roda Dua
yang dimaksud adalah :
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Merk / Type : suzuki /FL
Nomor Rangka : MH8BF45CA9J162454
Nomor Mesin : F496-ID-315607
Nomor Polisi : BD 2545 PY

Kendaraan tersebut dalam keadaan baik sesui dengan umurnya yang pengadaannya di Tahun 2009

Demikian berita acara ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

ERFANELTI,SKM
NIP.19630717198603 2 007

Irama Insan,S.Kep
NIP. 19630717198603 2 007 NIP.19750827199603 1 001

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Tumbu’an,

ERFANELTI,SKM
NIP.19630717198603 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUMBUAN
Jln.Lintas Bengkulu-Tais Ds. Tumbuan Km.44 Kec.Lubuk Sandi Kab. Seluma

BERITA ACARA PEMAKAI KENDARAAN DINAS RODA 2

PUSKESMAS TUMBU’AN
Nomor : 17 /PKM-TB/ BA / I /2020
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh ,telah dilaksanakan
Penyerahan pemakai kendaraan Dinas Roda 2 dari Pengurus Barang Puskesmas Tumbu’an ke Bidaan
Koordinator Puskesmas Tumbuan hingga Akhir Tahun (31 Desember 2020). Kami yang bertandatangan
dibawah ini :
Nama : Irama Insan ,S.Kep
NIP : 19750827199603 1 001
Pangkat Golongan : PenataTk.I III/D
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Tumbu’an
Unit Kerja : Puskesmas Tumbu’an
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,dan Kemudian
Nama : Tuti Marsuli,Amd.Keb
NIP : 19760327200604 2 010
Pangkat Golongan : Penata Muda , III/a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan ( Bidan Koordinator )
Unit Kerja : Puskesmas Tumbu’an
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA Menyerahkan 1 (Satu ) Unit Kendaraan Dinas Roda Dua kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima 1 ( Satu ) Unit Kendaraan Dinas Roda Dua dari PIHAK PERTAMA,adapun kendaraan Dinas Roda Dua
yang dimaksud adalah :
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Merk / Type : Honda AFP 12 W 21 C/O 8 M / T
Nomor Rangka : MH1JB21OHK028287
Nomor Mesin : JBM2E1026609
Nomor Polisi : BD 3018 PY

Kendaraan tersebut dalam keadaan baik sesui dengan umur pengadaannya di Tahun 2017

Demikian berita acara ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Tuti Marsuli,Amd.Keb Irama Insan,S.Kep

NIP. 19760327200604 2 010 NIP.19750827199603 1 001

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Tumbu’an,

ERFANELTI,SKM
NIP.19630717198603 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUMBUAN
Jln.Lintas Bengkulu-Tais Ds. Tumbuan Km.44 Kec.Lubuk Sandi Kab. Seluma

BERITA ACARA PENYIMPAN KENDARAAN DINAS RODA 2

PUSKESMAS TUMBU’AN
Nomor : 017/PKM-TB/ BA / I /2020
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh ,telah dilaksanakan
Penyerahan penyimpan kendaraan Dinas Roda 2 dari Pengurus Barang Puskesmas Tumbu’an ke Pengurus
Barang Puskesmas Tumbuan sampai 31 Desember 2020 . Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Irama Insan ,S.Kep
NIP : 19750827199603 1 001
Pangkat Golongan : PenataTk.I III/D
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Tumbu’an
Unit Kerja : Puskesmas Tumbu’an
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,dan Kemudian :
Nama : Irama Insan ,S.Kep
NIP : 19750827199603 1 001
Pangkat Golongan : PenataTk.I III/D
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Tumbu’an
Unit Kerja : Puskesmas Tumbu’an
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA Menyerahkan 1 (Satu ) Unit Kendaraan Dinas Roda Dua kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima 1 ( Satu ) Unit Kendaraan Dinas Roda Dua dari PIHAK PERTAMA untuk di Simpan ,adapun kendaraan
Dinas Roda Dua yang dimaksud adalah :
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor Roda 2
Merk / Type : suzuki / RC 100 S
Nomor Rangka : MH8RC100NYJ-249470
Nomor Mesin : 250008
Nomor Polisi : BD 2941 Y

Kendaraan tersebut dalam keadaan Rusak berat pengadaannya di Tahun 2000

Demikian berita acara ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Irama Insan,S.Kep Irama Insan,S.Kep

NIP. 19750827199603 1 001 NIP.19750827199603 1 001

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Tumbu’an,

ERFANELTI,SKM
NIP.19630717198603 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUMBUAN
Jln.Lintas Bengkulu-Tais Ds. Tumbuan Km.44 Kec.Lubuk Sandi Kab. Seluma

BERITA ACARA INVENTARISASI ASET PUSKESMAS TUMBUAN

Nomor : 135 /PKM-TB/ BA / VI /2020

Pada hari ini Rabu tanggal Enam belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh , Kami yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama : Irama Insan ,S.Kep
NIP : 19750827199603 1 001
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Tumbu’an

Telah melakukan Inventarisasi Aset Puskesmas Tumbuan dengan cara membandingkan antara data KIB pada
Simda BMD dengan keadaan Fisik Barang di lapangan .Adapun hasil inventarisasi aset Puskesmas Tumbuan seperti
yang tertuang bdalam kertas kerja rekonsiliasi BMD Tahun2020 yang merupakan Lampiran berita acara ini.

Demikian berita acara ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Tanggal tersebut di atas

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Barang, Pengurus Barang,

ERFANELTI,SKM Irama Insan,S.Kep

NIP. 19630717198603 2 007 NIP. 750827199603 1 001