DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG

UPT PUSKESMAS NGANTANG

Jl. Raya Kaumrejo 47 telp. (0341) 521097
E – Mail : pkmngantang@yahoo.co.id
M A L A N G - 65392

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No : 800/248/35.07.103.103/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RURI PUJIANTI
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Ngantang
Menyatakan bahwa,
TELAH MENINGGAL DUNIA

Nama Lengkap : Tn.SUWONO

Nomor KTP : 3507271507300018
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 15 Juli 1930
Pada Umur : 87 tahun
Status : Sudah Menikah
Alamat : Dusun Prabon 1 Desa Kaumrejo Kecamatan Ngantang
Kab Malang.

Pada tanggal 05 April 2017 tepatnya pada pukul 16.35 WIB dikarenakan Stroke.
Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan sebagaimana
semestinya.

Ngantang, 10 April 2017

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Ngantang

dr. RURI PUJIANTI

NIP. 19830523 201101 2007