Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

UPTD PUSKESMAS DTP CILAMAYAGIRANG


KECAMATAN BLANAKAN
Jln. Talun Pare, Desa Cilamaya Girang, Kode Pos 41259
Email : pkmcilgir@gmail.com

SURAT IJIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
……………………………………………..

Memberikan ijin kepada Suami / Istri / Anak / Orang Tua

Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
……………………………………………..

Untuk mengikuti kegiatan / pelaksanaan pelayanan mutu di UPTD Puskesmas DTP


Cilamayagirang diluar jam kerja.
Demikian surat ijin keluarga ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya

Cilamaya Girang, ………………. 2018


Yang memberikan ijin Yang bersangkutan

…………………..……….. …………….…………………..

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cilamayagirang

dr. Hendra Harsono


NIP. 19820520 201503 1 003

Anda mungkin juga menyukai