b. Lampiran Nama Cabang Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU)
V.Pembayaran Iuran
Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya melakukan pembayaran melalui Bank mitra BPJS Kesehatan (Ba
lambatnya pada tanggal 10 setiap bulannya. Apabila tanggal 10 jatuh pada hari libur, maka pembayara
ASI BADAN USAHA/BADAN HUKUM LAINNYA
gacu pada Petunjuk Pengisian Formulir Registrasi Badan Usaha / Badan Hukum Lainnya Pekerja
cabang, maka registrasi dilengkapi dengan pengisian Form Pemas-4.c. Tata cara pengisian mengacu
aha/ Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4d).
annya meliputi :
nya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4a).
m Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4c), jika Badan Usaha memiliki Cabang.
emailkan ke alamat email Kantor Cabang BPJS Kesehatan sesuai dengan domisili Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya de
r Cabang BPJS Kesehatan mengikuti petunjuk yang terdapat pada format excel Daftar alamat email
m Lainnya
lihat pada petunjuk penggunaan aplikasi yang diunduh melalui aplikasi New e-Dabu.
akses internet, maka dapat mengisi Formulir Registrasi Peserta Badan Usaha secara manual yang
Cabang BPJS Kesehatan dengan subject email : Registrasi Peserta Badan Usaha ..(diisi
a
hatan.
Hukum Lainnya
cetak e-ID : http://daftar.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs-admin/
k.
) ke alamat email PIC Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya yang tertera pada formulir registrasi (Form
Kesehatan kepada Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya setiap tanggal 1 (hari kerja) melalui email PIC
kum Lainnya yang tertera pada formulir registrasi (Form Pemas-4a).
n melalui Bank mitra BPJS Kesehatan (Bank Mandiri, Bank BNI, Bank BRI, dan Bank BTN) selambat-
10 jatuh pada hari libur, maka pembayaran dapat dilakukan pada hari berikutnya.
FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA
E-mail : .
Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Pusat Cabang Anak Perusahaan
(Pilih salah satu)
Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Swasta Nasional BUMN Koperasi
(Pilih salah satu)
Jenis Usaha :
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia :
Nama Lengkap :
Jabatan :
Telepon dan Extention : -
Handphone :
KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar ma
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya setiap tanggal 10 , apabila melewati tanggal tersebu
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
(*) Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
(**) Lainnya agar disebutkan
Form Pemas-4a
Verifikasi
Kecamatan : .
Kode Pos :
Faksimili : -
Yayasan
Ext :
E-mail : .
Kelas III :
Kelas III :
Kelas III :
asi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
., . 20.
Pimpinan/Direktur ................................................
materai
Rp.6000,-
(*)
Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN
Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : DIISI NAMA BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : DIISI ALAMAT BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA
: Kelurahan : DIISI NAMA KELURAHAN
: Kab./Kota : DIISI NAMA KAB/KOTA
Telepon : KODE AREA - NOMOR TELEPON
Bentuk Badan Hukum : DIISI DENGAN BENTUK BADAN HUKUN DARI BADAN USAHA
Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta ,MOU, dll) : DIISI DENGAN NOMOR IJIN BADAN USAHA /BADAN HUKUM LAIN
Jenis Usaha Utama : SESUAI ISIAN YANG TERISI PADA TANDA DAFTAR PERUSAHA
NPWP Badan/Perorangan : DIISI NPWP BADAN ATAU NPWP PERORANGAN (PEMILIK)
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya :
: DIISI NAMA PIMPINAN BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LA
Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Swasta Nasional BUMN Koperasi
(Pilih salah satu)
: Swasta Asing BUMD Yayasan
Jenis Usaha : SESUAI ISIAN YANG TERISI PADA TANDA DAFTAR PERUSAHA
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : DIISI NOMOR KLASIFIKASI BAKU LAPANGAN USAHA INDONESIA SE
Nama Lengkap : DIISI DENGAN NAMA LENGKAP KONTAK PERSON DARI BADA
Jabatan : DIISI DENGAN JABATAN KONTAK PERSON DARI BADAN USAH
Telepon dan Extention : KODE AREA - NOMOR TELEPON KONTAK PERSON
Handphone : NOMOR HANDPHONE KONTAK PERSON
Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka s
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya setiap tanggal 10 , apabila melewati tanggal tersebut aka
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
(*) Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
(**) Lainnya agar disebutkan
Form Pemas-4b
BPJS Kesehatan)
Verifikasi
N HUKUM LAINNYA
AN HUKUM LAINNYA
Kecamatan : DIISI NAMA KECAMATAN
Kode Pos : DIISI DENGAN NOMOR KODE POS
Faksimili : KODE AREA - NOMOR FAX
Yayasan
Kelas III :
Kelas III :
Kelas III :
Pimpinan/Direktur .........
NAMA BADAN USAHA
materai
Rp.6000,-
(*)
Diverifikasi oleh :
Nama Badan Usaha : ..
Tgl.
NAMA CABANG
NO BADAN USAHA/BADAN HUKUM ALAMAT LENGKAP KODE POS
LAINNYA
Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka say
peraturan perundang-undangan yang berlaku
.,
Verifikasi
., . 20.
Pimpinan/Direktur .................................................
PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN NAMA CABANG BADAN USAHA/ BADAN HU
PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)
Nama Badan Usaha : DIISI SESUAI FORMULIR REGISTRASI Diverifikasi oleh : Direkam oleh :
BADAN USAHA Tgl. Tgl.
(Diisi oleh petugas BPJS Keseh
NAMA CABANG
NO BADAN USAHA/BADAN ALAMAT LENGKAP KODE POS
HUKUM LAINNYA
dst
Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka say
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Catatan :
(*) Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel
Perusahaan
Foto Foto Foto Foto
Peserta Isteri/Suami Anak Anak
Ukuran 3 x 4 cm Ukuran 3 x 4 cm Ukuran 3 x 4 cm Ukuran 3 x 4 cm
Form Pemas-4d
USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA
PU)
KAB/KOTA PROVINSI
nan/Direktur .........
NAMA BADAN USAHA
(*)
x 4 cm
FORM REGISTRASI PESERTA BARU
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
No No KK
1 2
Nomor urut 1 dimulai pada row 17
Buatlah secara berurutan dari Pekerja, S/I, Anak Nomor KK digunakan sebagai pengikat/grouper,
isikan nomor KK bagi Pekerja dan Anggota Keluarganya
Bagi Pekerja yang masih memiliki perbedaan No KK antara S/I atau Anak
isikan nomor KK bagi Pekerja dan Anggota Keluarganya
3 4 5 6
Kode Faskes Tk.I (diisi sesuai kode Faskes BPJS Kesehatan) Nama Faskes Tk.I
1=Belum Kawin,
dd/mm/yyyy
2=Kawin, 3=Cerai
7 8 9 10
gal format Indonesia hari-bulan-tahun, HANYA diisi kode Faskes Tingkat Pertama Nama Faskes Tingkat Pertama
unakan long date agar lebih mudah Kode Referensi Faskes Tingkat Pertama tersedia pada Aplikasi Edabu atau Puskesmas
diminta ke Petugas BPJS Kesehatan Klinik
dokter praktek perorangan
Kode Faskes Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta
Dokter Gigi
11 12 13
Kode dokter gigi Isikan dokter gigi jika Pekerja/Keluarga memilih dokter praktek perorangan Isikan HANYA satu nomor telepon saja
TIDAK diisi jika Pekerja/Keluarga telah memilih Puskesmas/Klinik angka saja tidak perlu +, spasi, -
Nomor Pokok Pegawai Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif) No. NPWP
14 15 16
No
1
Nomor urut 1 dimulai pada row 17
angka
angka 16 digit
Bagi Pekerja yang masih memiliki perbedaan No KK antara S/I atau Anak
isikan nomor KK bagi Pekerja dan Anggota Keluarganya
3 4
isikan kodenya
Tgl Lahir Status Kawin
1=Belum Kawin,
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=Kawin, 3=Cerai
6 7 8
8 digit
10 11
huruf 8 digit
12
huruf
13 14
15 16
angka karakter
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all
Kota Banjar
48 Banjar pendaftaranppu.kc-banjar@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Ciamis
Kab. Pangandaran
Kota Cimahi
49 Cimahi pendaftaranppu.kc-cimahi@bpjs-kesehatan.go.id
Kab.Bandung Barat
Divisi Regional VI Kota Semarang
50 Semarang pendaftaranppu.kcu-semarang@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Demak
Kota Pekalongan
Kab. Pekalongan
51 Pekalongan pendaftaranppu.kc-pekalongan@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Pemalang
Kab. Batang
Kab. Banyumas
Kab. Cilacap
52 Purwokerto pendaftaranppu.kcu-purwokerto@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Purbalingga
Kab. Banjarnegara
Kota Magelang
53 Magelang pendaftaranppu.kcu-magelang@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Magelang
Kab. Temanggung
Kab. Boyolali
54 Boyolali pendaftaranppu.kc-boyolali@bpjs-kesehatan.go.id
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all
99 Ternate pendaftaranppu.kc-ternate@bpjs-kesehatan.go.id
KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG
NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kab. Halmahera Utara
Kab. Halmahera Timur
Kab. Pulau Morotai
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all
Nama : ..
Jabatan : ..
NIK : ..
Alamat : ..
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan .(untuk selanjutnya di sebut PemberiKuasa).
Nama : .
Jabatan : ..
NIK : ..
Alamat : ..
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk mengurus segala hal yang berkaitan dengan administrasi kepesertaan dan
penggunaan aplikasi e-ID (untuk pencetakan identitas elektronik peserta JKN). Segala hal yang timbul dikemudian hari terkait dengan
pengurusan administrasi kepesertaan BPJS Kesehatan dan penggunaan aplikasi e-ID, merupakan tanggung jawab perusahaan. Dan
apabila terjadi penyalahgunaan akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikianlah surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak dapat dilimpahkan kepada pihak lain.
............................... ...............................
(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)
Keterangan : Surat Kuasa harus disertai dengan foto copy KTP (Pemberi dan Penerima Kuasa)