Formulir Perser 1

FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

Registrasi Baru Perubahan Data Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kabid PPK
Tgl. Tgl. Tgl.

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)
IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA Verifikasi

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Jl. …...………………………………………………………………………………………………………………………………….
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ………………..
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -

E-mail : ……………………………………………………………….
Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya***) .........
(Pilih salah satu)
Bentuk Badan Hukum : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Berusaha (NIB) :

Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta ,MOU, dll) :

Jenis Usaha Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NPWP Badan/Perorangan : . . . - .
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
lainnya
Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture Lainnya**) .........
lainnya
: Swasta Asing BUMD Yayasan YKK
Jenis Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia :

Nama Bank : Bank Mandiri BRI BNI Lainnya**) .........

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telepon dan Extention : - Ext :
Faksimili : -
Handphone : E-mail : ……………………………………………………………….
PERUBAHAN ALAMAT BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Jl. …...………………………………………………………………………………………………………………………………….
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan: …………………………………………………..
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….
KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Terhitung Mulai Tanggal :

Tgl Bln Thn
Jumlah Tenaga Kerja : Kelas III :

Jumlah Keluarga : Kelas III :

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : Kelas III :

SURAT PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa :
1. Informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Menerima amanah dari Pekerja untuk memotong, memungut, dan menyetorkan iuran dari besaran upah/gaji dan tunjangan tetap Pekerja setiap
bulan sesuai Undang-Undang No.40 Tahun 2004 Pasal 17 Ayat 1&2.
3. Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan sebagai hibah dan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan
dan iuran tersebut sudah diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang mebutuhkan sebagai bentuk gotong royong.
4. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat beserta hasil pengembangannya agardigunakan sebesar-besarnya
untuk pembayaran manfaat kepada Peserta sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
5. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat beserta hasil pengembangannya agardigunakan sebesar-besarnya
untuk pembayaran manfaat kepada Peserta sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
6. Atas kuasa pengelolaan dana amanat sebagaimana tercantum pada angka 4, BPJS Kesehatan berhak untuk mendapatkan dana operasional
penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Nasional dari sebagian iuran peserta yang besarnya sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.
Undangan

BPJS Kesehatan menerima kuasa pengelolaan jaminan kesehatan peserta

BPJS Kesehatan, ……………….………, ………………………………….… 20……….
Pimpinan/HRD/Pihak yang diberi kuasa

materai Rp.6000,-

(*)

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan
iuran dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
* Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
** Yayasan Kesejahteraan Karyawan
*** Sebutkan