FORMULIR APLIKASI SIMPANAN

SMS
SINAR MERAK SANTOSO

ID Anggota (diisi oleh petugas) : ..................................................................................................................

Nomor Rekening (diisi oleh petugas) :
Jenis Simpanan : SMS Bisnis SMS Pendidikan SMS Idul Fitri SMS Qurban
SMS Wisata SMS Gold SMS Griya SMS Haji

Nama : ..................................................................................................................
Nama Alias : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : L P
Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................., .......... / ........... / ..........................
Agama : Islam Lainnya
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
Alamat Surat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
Kode Pos
Nomor Telepon : Rumah : ............................................ Kantor : .........................................
: HP : ...................................................................................................
Identitas : KTP SIM Lainnya No. : .....................................
Berlaku sampai dengan : ..................................................................................................................
Nama Kecil Ibu Kandung : ..................................................................................................................
Sumber Dana Pembukaan Rekening Tabungan Pribadi Bisnis Penjualan Asset Lainnya ............
Pendidikan : SD SMP SMA Lainnya .............
Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa Peg. Swasta Peg. Negeri ABRI
: Wiraswasta Pedagang Lainnya .............
Penghasilan Tetep per Bulan : < 1 Juta 1 - 3 Juta 3 - 5 Juta > 5 Juta
Penghasilan Tidak Tetap per Bulan : < 1 Juta 1 - 3 Juta 3 - 5 Juta > 5 Juta

PENUNJUKAN AHLI WARIS

1. Nama Lengkap : ................................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : ......................................................... Hub : .............................................
Alamat : .................................................................................................................
2. Nama Lengkap : ................................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : ......................................................... Hub : .............................................
Alamat : .................................................................................................................
LAMPIRKAN FOTOCOPY KTP 2 LEMBAR

TANDA TERIMA

Dengan menandatangani Formulir Permohonan Pembukaan/Penutupan Rekening Simpanan dan Fasilitas Koperasi anggota perorangan ini (selanjutnya disebut “Formulir”) atau formulir
data anggota Perorangan, Saya/Kami menyatakan bahwa :
1. Semua data dan dokumen yang Saya/Kami berikan pada dan terkait dengan formulir ini dan/atau Formulir Data Nasabah Perorangan adalah benar, akurat serta merupakan data dan
dokumen terkini dan Saya/Kami dengan ini membebaskan koperasi dari segala bentuk tuntutan/gugatan dari pihak manapun termasuk dari Saya/Kami sehubungan dengan
pengisian dan pelaksanaan Formulir ini dan/atau Formulir Data Anggota Perorangan yang merupakan satu kesatuan dengan Formulir ini.
2. Saya/Kami setuju untuk tunduk dan terikat pada Syarat dan Ketentuan Rekening Simpanan yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini
dan/atau Formulir Data Anggota Perorangan.
3. Saya/Kami memberikan persetujuan kepada Koperasi untuk memberikan san/atau mengungkapkan data pribadi saya/kami kepada pihak lain untuk tujuan komersial, dan setelah
memahami penjelasan Koperasi mengenai tujuan dan konsekuensi dari pemberian dan/atau pengungkapan data pribadi saya/kami kepada pihak lain.

PETUGAS TANDA TANGAN AHLI WARIS TANDA TANGAN ANGGOTA

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas