20150921-PS-Formulir Pembukaan Rekening BNI SIMPEL-08.

pdf 1 9/21/15 5:01 PM

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING &

PERSETUJUAN PELAKSANAAN TRANSAKSI TABUNGAN SISWA

No. CIF: **)

No. Rek Tabungan atas nama anak di BNI (jika ada)

DATA NASABAH DATA ORANG TUA/WALI *)

Nama Lengkap Nasabah : Nama Orang Tua/Wali *) :

............................................................................................................................. ...........................................................................................................................

Tempat Lahir : .............................................................................. Tanda Pengenal : KTP Paspor

SIM
Tanggal Lahir :
No ......................................................................
Jenis Kelamin :
Hubungan dengan Siswa : ............................................................................
Nama Ibu Kandung : ..............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ..............................................................................
...........................................................................................................................
.............................................................................................................................
...........................................................................................................................
.............................................................................................................................
...........................................................................................................................
No. Telp. Rumah :

No. HP : No. Telp. Rumah :

No. HP :
Alamat e-mail (jika ada) : ..............................................................................

Tanda Pengenal : NISN NIK Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga TNI/POLRI

NIS Akte Kelahiran Wirausaha BUMN/BUMD

No ........................................................................ Pegawai Negeri Profesional

Pegawai Swasta Lainnya ..........................
Tingkat Pendidikan : PAUD TK SD/Sederajat
SMP/Sederajat SMA/Sederajat Nama Perusahaan/Instansi Tempat Bekerja :
...........................................................................................................................
DATA SEKOLAH
Alamat Kantor : .........................................................................................

Nama Sekolah : ......................................................................................... ...........................................................................................................................

Alamat Sekolah : ......................................................................................... ...........................................................................................................................

........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
No. Telepon : Jabatan (bila ada) : .........................................................................................

Atas pembukaan rekening Tabungan Siswa SimPel tersebut, maka dengan ini saya selaku Orang Tua/Wali *) menyatakan dan memahami sebagai berikut :
1. Setuju untuk pembukaan rekening dan transaksi Tabungan Siswa SimPel atas nama anak kami untuk nomor rekening di atas serta menyetujui bahwa setiap dana
yang disetorkan pada rekening atas nama anak kami tersebut di atas sepenuhnya menjadi milik anak tersebut dan saya melepaskan Bank dari segala tuntutan,
gugatan dan risiko yang mungkin timbul di kemudian hari terkait dengan kepemilikan dana dan pemberian persetujuan saya atas pembukaan rekening dan
transaksi di rekening ini.
2. Setuju apabila usia anak saya 17 tahun maka rekening Tabungan Siswa SimPel akan diubah/dilakukan konversi menjadi BNI Taplus dengan penyesuaian fitur/benefit
serta syarat dan ketentuan produk yang berlaku yang diinformasikan melalui media resmi Bank.
3. Setuju sekolah untuk mendampingi pembukaan rekening Tabungan Siswa SimPel dan menerima Buku Tabungan dan Kartu Debit SimPel.
4. Bank berhak mengubah Ketentuan Umum dan Persyaratan Pembukaan Rekening ini termasuk ketentuan dan syarat-syarat yang berkaitan dengan produk/
fasilitas/jasa yang secara khusus ditetapkan Bank yang menjadi satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Ketentuan Umum dan Persyaratan Pembukaan
Rekening ini yang akan diinformasikan melalui media resmi Bank sesuai dengan jangka waktu pemberitahuan yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan.
5. Syarat dan ketentuan produk/fasilitas/jasa selengkapnya diatur dalam syarat dan ketentuan masing-masing produk/fasilitas/jasa yang secara khusus ditetapkan oleh
Bank termasuk tetapi tidak terbatas meliputi Buku Petunjuk dan Kebijakan Internal Bank lainnya yang merupakan satu kesatuan serta bagian yang tidak terpisahkan
dari Ketentuan Umum dan Persyaratan Pembukaan Rekening ini.
6. Dalam hal Ketentuan Umum dan Persyaratan Pembukaan Rekening ini bertentangan dengan ketentuan khusus pada masing-masing produk/fasilitas/jasa yang
ditetapkan Bank, maka yang berlaku adalah ketentuan khusus dimaksud.
Dengan menandatangani Formulir ini, saya menyatakan bahwa semua data adalah benar dan dengan ini saya telah membaca, mengetahui dan memahami, isi Ketentuan
Umum Dan Persyaratan Pembukaan Rekening sebagaimana terlampir dan menjadi satu kesatuan dengan Formulir ini.

Diisi oleh Sekolah Yang menyetujui,

Data telah lengkap dan telah diverifikasi

Petugas Sekolah:

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
Nama dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali Nasabah

UNTUK KEPERLUAN BANK DAN VALIDASI

No. Rekening yang dibuka :

Nama di Rekening : ............................................................
Sales Code :

*) Coret salah satu

**) Diisi oleh petugas Bank

CMM/BTL/AGUSTUS 2015
 BUKTI PENERIMAAN DANA PROGRAM INDONESIA PINTAR ( PIP )
SMK TEXMACO PEMALANG

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / wali murid :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menerangkan Sebagai Orang Tua / Wali Murid Dari :

Nama :
Kelas :
Siswa :
Dengan ini menyatakan benar-benar Sudah Menerima dana Program Indonesia Pintar ( PIP ) dari
pemerintah melalui Bank BNI Cabang Pemalang Sebesar Rp 00.000, dengan rincian
penggunaannya sbb :

NO PENGGUNAAN DANA NOMINAL KETERANGAN

1. Pembelian Buku & Alat Tulis Rp.

Pembelian Pakaian & Perlengkapan
2. Rp.
Sekolah
3. Transportasi Peserta Didik Rp.

4. Uang Saku Peserta Didik Rp.

5. Biaya Kursus / Les Tambahan Rp.

6.
Biaya Penambahan Uji Kompetensi Rp.
(*Termasuk Tunggakan Administrasi Sekolah)
JUMLAH Rp.
*penerima PIP tidak diperkenankan menggunakan dana tersebut untuk tujuan yang tidak berhubungan dengan kegiatan pendidikan

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Pemalang, . . . . . . . . . .
Orang Tua / Wali Murid,

Materai
10.000

( )
 20150921-PS-Formulir Pembukaan Rekening BNI SIMPEL-08.pdf 1 9/21/15 5:01 PM

Data Pengisian Bisa Dilihat DiKartu Keluarga(KK)

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING &
PERSETUJUAN PELAKSANAAN TRANSAKSI TABUNGAN SISWA

No. CIF: **)

No. Rek Tabungan atas nama anak di BNI (jika ada) 1 14 543 670
DATA NASABAH DATA ORANG TUA/WALI *)

Nama Lengkap Nasabah :

Slamet Budi Nama Orang Tua/Wali *) :
Siti Aminah
............................................................................................................................. ...........................................................................................................................

Tempat Lahir Pemalang

: .............................................................................. Tanda Pengenal : v KTP Paspor
SIM
Tanggal Lahir : 1 2 0 2 200 5
3321781616243519246
No ......................................................................
Jenis Kelamin :
v Hubungan dengan Siswa : Ibu Kandung
............................................................................
Nama Ibu Kandung Kartinah
: ..............................................................................
Alamat Rumah : Jl Slamet Rt 01 Rw.02
............................................................................
JL. Slamet RT 01 RW 02
Alamat Tempat Tinggal : ..............................................................................

Pemalang
............................................................................................................................. Pemalang
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
.............................................................................................................................
...........................................................................................................................
No. Telp. Rumah :
No. Telp. Rumah :
No. HP : 0 8 2 4 7 8 8 9 6 4 85 5
No. HP :
Alamat e-mail (jika ada) : ..............................................................................

Tanda Pengenal : NISN v NIK Pekerjaan : v Ibu Rumah Tangga TNI/POLRI

NIS Akte Kelahiran Wirausaha BUMN/BUMD
33270808080201973
No ........................................................................ Pegawai Negeri Profesional
Pegawai Swasta Lainnya ..........................
Tingkat Pendidikan : PAUD TK SD/Sederajat
SMP/Sederajat v SMA/Sederajat Nama Perusahaan/Instansi Tempat Bekerja :
...........................................................................................................................
DATA SEKOLAH
Alamat Kantor : .........................................................................................

Nama Sekolah SMK Texmaco Pemalang

: ......................................................................................... ...........................................................................................................................

Alamat Sekolah Jl. Pemuda No 36A Pemalang

: ......................................................................................... ...........................................................................................................................
........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
No. Telepon : Jabatan (bila ada) : .........................................................................................

Atas pembukaan rekening Tabungan Siswa SimPel tersebut, maka dengan ini saya selaku Orang Tua/Wali *) menyatakan dan memahami sebagai berikut :
1. Setuju untuk pembukaan rekening dan transaksi Tabungan Siswa SimPel atas nama anak kami untuk nomor rekening di atas serta menyetujui bahwa setiap dana
yang disetorkan pada rekening atas nama anak kami tersebut di atas sepenuhnya menjadi milik anak tersebut dan saya melepaskan Bank dari segala tuntutan,
gugatan dan risiko yang mungkin timbul di kemudian hari terkait dengan kepemilikan dana dan pemberian persetujuan saya atas pembukaan rekening dan
transaksi di rekening ini.
2. Setuju apabila usia anak saya 17 tahun maka rekening Tabungan Siswa SimPel akan diubah/dilakukan konversi menjadi BNI Taplus dengan penyesuaian fitur/benefit
serta syarat dan ketentuan produk yang berlaku yang diinformasikan melalui media resmi Bank.
3. Setuju sekolah untuk mendampingi pembukaan rekening Tabungan Siswa SimPel dan menerima Buku Tabungan dan Kartu Debit SimPel.
4. Bank berhak mengubah Ketentuan Umum dan Persyaratan Pembukaan Rekening ini termasuk ketentuan dan syarat-syarat yang berkaitan dengan produk/
fasilitas/jasa yang secara khusus ditetapkan Bank yang menjadi satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Ketentuan Umum dan Persyaratan Pembukaan
Rekening ini yang akan diinformasikan melalui media resmi Bank sesuai dengan jangka waktu pemberitahuan yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan.
5. Syarat dan ketentuan produk/fasilitas/jasa selengkapnya diatur dalam syarat dan ketentuan masing-masing produk/fasilitas/jasa yang secara khusus ditetapkan oleh
Bank termasuk tetapi tidak terbatas meliputi Buku Petunjuk dan Kebijakan Internal Bank lainnya yang merupakan satu kesatuan serta bagian yang tidak terpisahkan
dari Ketentuan Umum dan Persyaratan Pembukaan Rekening ini.
6. Dalam hal Ketentuan Umum dan Persyaratan Pembukaan Rekening ini bertentangan dengan ketentuan khusus pada masing-masing produk/fasilitas/jasa yang
ditetapkan Bank, maka yang berlaku adalah ketentuan khusus dimaksud.
Dengan menandatangani Formulir ini, saya menyatakan bahwa semua data adalah benar dan dengan ini saya telah membaca, mengetahui dan memahami, isi Ketentuan
Umum Dan Persyaratan Pembukaan Rekening sebagaimana terlampir dan menjadi satu kesatuan dengan Formulir ini.

Diisi oleh Sekolah Yang menyetujui, Pemalang, 02 Februari 2021

Data telah lengkap dan telah diverifikasi

Petugas Sekolah:

Siti Aminah Slamet Budi

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
Nama dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali Nasabah

UNTUK KEPERLUAN BANK DAN VALIDASI

No. Rekening yang dibuka :

Nama di Rekening : ............................................................
Sales Code :

*) Coret salah satu

**) Diisi oleh petugas Bank

CMM/BTL/AGUSTUS 2015