DINAS PENDIDIKAN
Pada
hari
ini,
.................Bulan
...........................................
..............................
tahun
dua
jam
...............
ribu
lima
tanggal
belas,
telah
guru
mapel
yang
bertanda
tangan
dibawah
ini
tidak
hadir
karena .......................................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Singaparna, ..........................................
Kepala Sekolah,
Guru Mapel,
NIP.