PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
Ruko Darmawangsa Blok C.01 Komplek Grand Taruma, Karawang Barat
E-mail: cadisdikwilayah4@gmail.com, Karawang 41361

BIODATA PESERTA
KOMPETISI SAINS TINGKAT KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA : PURWAKARTA
PROVINSI : JAWA BARAT
BIDANG : ………………………………….
Diisi dengan huruf KAPITAL
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………….

2. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………… Jenis Kelamin : Pria / Wanita*)

3. Agama : ………………………………

4. Asal Sekolah : .......................................... Kelas : ………….

5. Alamat Sekolah : ..........................................

Kab./Kota : ..........................................

Provinsi : ..........................................

6. Email Sekolah : ..........................................

7. Nomor Telepon Sekolah : ..........................................

8. Nomor Fax Sekolah : -

9. Orangtua
a. Nama ayah : ……………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………….

b. Nama ibu : ……………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………….

10. Alamat Rumah : Jalan ………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………….

Kab./Kota : …………………………………………………

Provinsi : …………………………………………………
11. Nomor Telepon Rumah : ……………………………………………………………………………………………….
12. Nomor Ponsel Siswa : …………………………………………………
13. E-mail Siswa : …………………………………………………

14. Nama Gadis Ibu Kandung : ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………… 2020

( ………………………………………… )

*) Coret yang tidak perlu