PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KOP DESA
Tasikmalaya ............

Tasikmalaya……………………... M
……………………… H

Kepada :
Nomor : …………………. Yth. Bupati Tasikmalaya
c.q. Kepala Dinas Kependudukan
Sifat : Penting
dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Lampiran : - Tasikmalaya
Perihal : Permohonan Hak Akses dan Di
: Pemanfaatan Data Kependudukan Tasikmalaya

Disampaikan dengan hormat, berpedoman pada Permendagri Nomor 102 Tahun

2019 tentang Pemberian Hak Akses Dan Pemanfaatan Data Kependudukan, dengan ini
kami mengajukan Permohonan Hak Akses dan Pemanfaatan Data Kependudukan, berikut
kami sampaikan beberapa hal sebagai bahan pertimbangan:
1. Tujuan; mengefektifkan peran dan fungsi Pemerintah Desa dalam pelaksanaan
pencatatan pendaftaran kehendak nikah melalui verifikasi dan validasi data
dengan menggunakan NIK, Data Kependudukan dan KTP-el;
2. Elemen Data: NIK; Nama Lengkap; Jenis Kelamin; Tempat Lahir;
Tanggal/Bulan/Tahun lahir; Nama Ibu Kandung; Nama Ayah Kandung; Jenis
Pekerjaan; Alamat Sekarang.
3. Metode Akses: Web Portal
4. Data balikan: Nomor Register Surat Pengantar Perkawinan (Model N1)
5. Jangka Waktu PKS: 2 Tahun
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

KEPALA DESA,

________________________