DATA WARGA TP-PKK

Dasa Wisma :
…………………………………………………………………………………
Nama Kepala Rumah Tangga : …………………………………………………………………………………
1. No. Registrasi : …………………………………………………………………………………
2. No. KTP/NIK : …………………………………………………………………………………
3. Nama : …………………………………………………………………………………
4. Jabatan : …………………………………………………………………………………

5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

6. Tempat Lahir : …………………………………

7. Tgl. Lahir/Umur : ………./ ………../ …………………. Umur ………………. Tahun

8. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda
9. Status Dalam Keluarga : Kepala Keluarga Anggota Keluarga
10. Agama : Islam Kristen Khatolik Khonghunchu

Budha Hindu Kepercayaan Lain

11. Alamat : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
12. Pendidikan : SD SMP SMA S1

S2 S3
13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha

PNS TNI/Polri Lainnya

14. Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Aseptor KB …………………………………..
15. Aktif Dalam Kegiatan : Ya Tidak Frekuensi Volume ………… Kali/………………
Posyandu
16. Mengikuti Program Bina : Ya Tidak
Keluarga Balita
17. Memiliki Tabungan : Ya Tidak
18. Mengikuti Kelompok : Ya Tidak
Belajar
Jenis : Paket A Paket B Paket C KF
19. Mengikuti PAUD/Sejenis : Ya Tidak
20. Ikatan Dalam Kegiatan : Ya Tidak
Koperasi
 DATA KELUARGA
Dasa Wisma …………………………………………………………………………………
RT …………… RW ……………… Dusun ………………………………………………………………
DESA …………………………………………… KECAMATAN PAGERAGEUNG
KABUPATEN TASIKMALAYA PROVINSI JAWA BARAT

Nama Kepala Rumah Tangga : ………………………………………………………………………………

Jumlah Anggota Keluarga : …………… Orang
Laki-laki : …………… Orang
Perempuan : …………… Orang
1. Jumlah KK : …………… KK
2. Jumlah
a) Balita ……………… Orang b) PUS ……………… Orang c) WUS …………. Orang d) 3 Buta ……………. Orang
e) Ibu Hamil ……………… Orang f) Ibu Menyusui ……………… Orang g) Lansia …………. Orang

STATUS DALAM JENIS KELAMIN

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DALAM KELUARGA TGL LAHIR/UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN
L P

3. Makanan Pokok Sehari-hari : Beras Non Beras Jenis ……………………………………………

4. Mempunyai Jamban Keluarga : Ya Tidak Jumlah ………………… Buah
5. Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur Sungai Lainnya ………………………….
6. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah : Ya Tidak
7. Memiliki Sambungan Pembuangan Air Limbah : Ya Tidak
8. Menempel Stiker P4K : Ya Tidak
9. Kriteria Rumah : Sehat Kurang Sehat
10. Aktifitas UP2K : Ya Tidak
11. Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkungan : Ya Tidak
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : ………………………………………………………………… KRITERIA RUMAH : Layak Huni/Tidak Layak Huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : ………………………………………………………………… JAMBAN KELUARGA : Ada/Tidak Jumlah : ……. Buah
TAHUN : ………………… SUMBER AIR : PDAM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada/Tidak

KEGIATAN YANG DI IKUTI

BERKEBU
NO NAMA ANGGOTA STATUS L/P TEMPAT LAHIR TGL/BLN/THN TUHAN PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANG
KELUARGA PRKAWINAN LAHIR/UMUR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN DAN GOTONG DAN AN PERENCA KET
KHUSUS
PENGAMALAN ROYONG KETERAMPIL KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN NAAN
PANCASILA AN BERKOPERASI SEHAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN KELUARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA : …………………………………………………………………..

RT : …………………………………………………………………..
RW : …………………………………………………………………..
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………………………..
TAHUN : …………………………………………………………………..

SUMBER AIR MAKANAN

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
KELUARGA POKOK

NAMA KEPALA JML TOTAL BALITA

NO RUMAH TANGGA KK TIDAK MEMILIKI KET
BERKEBU SEHAT MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI
IBU IBU SEHAT TEMP MEMILIKI MENEMPEL NON KERJA
PUS WUS LANSIA 3 BUTA TUHAN LAYAK JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI LAYAK PEMB. SPAL STIKER P4K BERAS BAKTI
L P L P KHUSUS HUNI KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
HUNI SAMPAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASA WISMA : ……………………………………………………

KELOMPOK PKK RT : ……………………………………………………
KELOMPOK PKK RW : ……………………………………………………
DUSUN/LINGKUNGAN : ……………………………………………………
DESA : ……………………………………………………
BULAN : …………………………………………..
TAHUN : …………………………………………..
CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN
STATUS
NO NAMA IBU NAMA SUAMI (HAMIL/MELAHIRK JENIS AKTA STATUS JENIS KET
KELAMIN KELAHIRAN NAMA TGL. SEBAB
AN/NIFAS) NAMA BAYI TGL. LAHIR (IBU/BALITA/ KELAMIN
IBU/BALITA/BAYI MENINGGAL MENINGGAL
L P ADA TIDAK BAYI) L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN
1. Jumlah Ibu Hamil : ……………….. Orang
2. Jumlah Ibu Melahirkan : ……………….. Orang
3. Jumlah Ibu Nifas : ……………….. Orang
4. Jumlah Ibu Meninggal* : ……………….. Orang
5. Jumlah Bayi Lahir : ……………….. Orang
6. Jumlah Bayi Meninggal : ……………….. Orang
7. Jumlah Balita Meninggal : ……………….. Orang
*ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN KELUARGA
KELOMPOK PKK RT

RT : …………………………………………………………………..
RW : …………………………………………………………………..
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………………………..
TAHUN : …………………………………………………………………..
SUMBER AIR MAKANAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
KELUARGA POKOK
TOTAL BALITA
NAMA DASA JML JML TIDAK MEMILIKI PEMANFAAT
NO BERKEBU SEHAT MEMILIKI INDUSTRI KET
WISMA KRT KK IBU IBU SEHAT TEMP MEMILIKI MENEMPEL NON AN TANAH KERJA
PUS WUS LANSIA 3 BUTA TUHAN LAYAK JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K RUMAH
HAMIL MENYUSUI LAYAK PEMB. SPAL STIKER P4K BERAS PEKARANGA BAKTI
L P L P KHUSUS HUNI KELUARGA TANGGA
HUNI SAMPAH N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : ………………………………..
TAHUN : ………………………………..

RT/RW : …………………………………….
DUSUN : …………………………………….
DESA : SUKADANA
KECAMATAN : PAGERAGEUNG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
PROVINSI : JAWA BARAT

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH BALITA

NAMA KELOMPOK DASA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL

NO KETERANGAN
WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P
L P ADA TIDAK L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
JUMLAH
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN KELUARGA
KELOMPOK PKK DUSUN/LINGKUNGAN

DUSUN/LINGKUNGAN : …………………………………………………………………..
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………………………..
TAHUN : …………………………………………………………………..

SUMBER AIR MAKANAN

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
KELUARGA POKOK

JML TOTAL BALITA

JML JML TIDAK MEMILIKI PEMANFAAT
NO NAMA RT/RW DASA BERKEBU SEHAT MEMILIKI INDUSTRI KET
KRT KK IBU IBU SEHAT TEMP MEMILIKI MENEMPEL PDAM SUMUR NON UP2K AN TANAH KERJA
WISMA PUS WUS LANSIA 3 BUTA TUHAN LAYAK JAMBAN DLL BERAS RUMAH
L P L P HAMIL MENYUSUI LAYAK PEMB. SPAL STIKER P4K BERAS PEKARANGA BAKTI
KHUSUS HUNI KELUARGA TANGGA
HUNI SAMPAH N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : ………………………………..
TAHUN : ………………………………..

DUSUN : …………………………………….
DESA : SUKADANA
KECAMATAN : PAGERAGEUNG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
PROVINSI : JAWA BARAT

JUMLAH
JUMLAH IBU JUMLAH BAYI
JUMLAH BALITA
NO NAMA RT/RW DASA KET
WISMA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH