DESA/KEL. : KEC. :
KAB/KOTA : PROV.:
KEDUDUKAN/FUNGSI
NOMOR JENIS TGL/BL/
STATU
NO REGISTRAS NAMA KELAMIN DALAM TH.LAHIR/ ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
KADER KADER S
I TP PKK (L/P) KEANGGOTAAN UMUR
UMUM KHUSUS
TP PKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Mengetahui
Ketua (…………………………..)
Kelompok PKK
Dusun/RW/RT/ Dasa Wisma
(…………………………..)
(…………………………..) (…………………………..)
PROGRAM KERJA TIM PENGGERAK PKK …………………………
TAHUN …………….
SUMBER
RENCANA PROGRAM
NO PROGRAM DANA/
KERJA JUMLAH
SASARAN REALISASI KET.
.
DANA JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP OKT NOV DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
BUKU KEGIATAN
KEGIATAN TANDA
NO NAMA JABATAN
TANGGAL TEMPAT URAIAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7
DATA KEGIATAN POKJA I
TP PKK : ……………………………
TAHUN : ……………………………
JUMLAH
PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA LANSIA GOTONG ROYONG
KADER
POLA
NAMA PKBN PKDRT JUMLAH KELOMPOK
N ASUH KE
WILAYA POLA JML KLP JML
O PKB PKDR KERJ T
H ASU JML KLP JML JML KLP JML JML KLP JML SIMULAS ANGGOT RUKUN
N T A KEAGAMAA JIMPITA ARISA
H SIMULAS ANGGOT SIMULAS ANGGOT SIMULAS ANGGOT I A KEMATIA
BAKT N N N
I A I A I A N
I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
JML
Catatan:
DATA REKAPITULASI KEGIATAN POKJA I PKK
KELOMPOK SIMULASI DAN PENYULUHAN
DESA/KEL : ……………………… KEC. : ………………………
KAB/KOTA : …………………….... PROV. : ………………………