LAMPIRAN 12a

DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
KELAMIN TEMPAT LAHIR STATUS
NO. TG/BL/TH.
NO REGISTRASI NAMA JABATAN LAHIR/ UMUR ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
TIDAK
L P KAWIN KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 LAMPIRAN 12b
DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
KEDUDUKAN/ FUNGSI STATUS
KELAMIN
TG/BL/TAHUN
NO NO. REGISTRASI NAMA DALAM ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/ UMUR TIDAK
L P KEANGGOTAAN KADER UMUM KADER KHUSUS KAWIN
KAWIN
TP. PKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 Lampiran III-12a

DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa/Kel : …………………………… Kecamatan : …………………………….

Kab/Kota : ………………………….. Provinsi : …………………………….

JENIS
TEMPAT TGL/BLN/THN
NO NAMA JABATAN KELAMIN STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
(L/P) LAHIR LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Jabatan dalam PKK

Digunakan untuk di setiap jenjang TP PKK

Status : Lajang, menikah, cerai mati, cerai hidup
Jabatan : Jabatan dalam struktur keanggotaan TP PKK
Pendidika : Pendidikan terakhir yang pernah diikuti
 Lampiran III-12b

DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK DAN KADER

Desa/Kel : …………………………. Kecamatan : …………………………….

Kab/Kota : …………….…………… Provinsi : …………………………….

KEDUDUKAN / FUNGSI
JENIS
DALAM TGL/BLN/THN
NO NAMA KELAMIN KADER KADER STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
(L/P) KEANGGOTAAN LAHIR/UMUR
TP PKK UMUM KHUSUS
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Digunakan untuk di setiap jenjang TP PKK

Status : Lajang, menikah, cerai mati, cerai hidup
Kedudukan dalam keanggotaan PKK : Anggota TP PKK/Kader
Pendidikan : Pendidikan terakhir yang pernah diikuti
 Lampiran III-13

BUKU AGENDA SURAT

SURAT MASUK SURAT KELUAR

TANGGAL SURAT
DITERUSKAN NOMOR TANGGAL
NO TERIMA YANG DARI PERIHAL LAMPIRAN NO KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN
SURAT DITERIMA KEPADA SURAT SURAT
SURAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 Lampiran III-14

BUKU KEUANGAN

KAS MASUK KAS KELUAR

NOMOR NOMOR
TANGGAL, JUMLAH TANGGAL, JUMLAH
NO URAIAN BUKTI NO URAIAN BUKTI
BULAN, TAHUN PENERIMAAN (Rp) BULAN, TAHUN PENGELUARAN (Rp)
KAS KAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH JUMLAH

Pada hari ini …………………. tanggal …… bulan …………………. tahun ……….. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut :
Sisa Buku Kas Umum : ………………………………
Terdiri dari :
a. Sisa Bank Rp. ………………………
b. Sisa Kas/tunai Rp. ………………………
Total Rp. ………………………

Mengetahui, Nama kota, tanggal, bulan, tahun

Ketua, Bendahara,

Tanda tangan Tanda tangan

Nama terang Nama terang
 Lampiran III-15

BUKU INVENTARIS

TGL
NO NAMA BARANG DITERIMA/DIBELI TGL JUMLAH TEMPAT PENYIMPANAN KETERANGAN
PENERIMAAN/PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7
 Lampiran III-16

BUKU KEGIATAN

KEGIATAN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
TANGGAL TEMPAT URAIAN
1 2 3 4 5 6 7

CATATAN KELUARGA DARI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA
TAHUN
Lampiran III - 18
CATATAN KELUARGA
: KRITERIA RUMAH : Sehat/Tidak Sehat
: JAMBAN KELUARGA : Ada/Tidak ada, jumlah …
: SUMBER AIR : PDAM/Sumur/Lainnya

KEGIATAN PKK
STATUS JENIS
NO NAMA ANGGOTA PERKAWIN KELAMIN TGL/BL/TH AGAMA PENDIDI KAN PEKERJAAN BERKEBUTUHAN
KET
KELUARGA TEMPAT LAHIR/ UMUR KHUSUS PENGHAYATAN KERJA BAKTI
AN (L/P) LAHIR RUKUN PAUD/ KEJAR PAKET ASEP MEMILIKI
DAN PENGAMALAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN BKB KF POSYAN DU TOR KB TABU NGAN KOPERASI
PANCASILA KEMATIAN SEJENIS
A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Bpk. BAMBANG (KK) MENIKAH keaksaraan fungsional
2 Ny. BAMBANG (ISTRI) MENIKAH
3 PUTRA (ANAK) MENIKAH
4 DEWI (MENANTU) MENIKAH
5 KIKI (CUCU) BELUM
6 Hj. MARIATI (MERTUA) TIDAK

Catatan Keluarga : mengambil data dari tiap rumah yang ada dalam suatu kelompok dasawisma.
Meskipun tidak memiliki KK/KTP wilayah setempat, namun tetap didata masuk dalam Catatan Keluarga Dasawisma
Data di dasawisma berubah misalkan warga ada yg
 Lampiran III - 19a
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA :
RT :
RW :
DESA/ KELURAHAN :
TAHUN :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
NAMA KEPALA RUMAH JUMLAH MEMILIKI
NO TOTAL BALITA IBU IBU BERKEBU KURANG MEMILIKI TMP. MEMILI KI JAMBAN MENEM PEL NON PEMANFAA INDUSTRI KESEHATAN KET
TANGGA KELUARGA PUS WUS LANSIA 3 BUTA TUHAN SEHAT PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TAN TANAH RUMAH
HAMIL MENYU SUI KHUSUS SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL KELUARG STIKER P4K BERAS PEKARANGAN TANGGA LINGKU NGAN
L P L P A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Pasangan Wanita Saluran Program Usaha
2 Usia Subur Usia Pembuang Perencanaan Peningka
Subur an Air Persalinan tan
3 Buta limbah dan Pendapa
4 Aksara, Pencegahan tan
Buta Komplikasi Keluarga
5 Pengetah
6 uan
Dasar,
Buta
Bahasa
Indonesia

JUMLAH
 Lampiran III - 19b
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT
RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. BERKEBUT MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA DASA WISMA TOTAL BALITA IBU IBU KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN KETERANGAN
KRT KK PUS WUS HAMIL MENYUSUI LANSIA 3 BUTA UHAN SEHAT JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P KHUSUS KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Per Per KK
Rumah

JUMLAH
 Lampiran III - 19c
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RW
RW : ………………………………………………………
DUSUN/ LINGKUNGAN : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH
JUML. JUML. BERKEBUT MEMILIKI MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NOMOR RT DASA TOTAL BALITA IBU KURANG MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN KETERANGAN
KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA 3 BUTA UHAN SEHAT TMP. PEMB. JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P KHUSUS SAMPAH KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 RT 1 4

JUMLAH
 Lampiran III - 19d
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK DUSUN/ LINGKUNGAN

Dusun/Lingkungan : …………………………………………………………………………………………..
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………………………..
Tahun : …………………………………………………………………………………………..

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML.
NO NOMOR RW JUML. JUML. JUML. TOTAL BALITA BERKEBUTU MEMILIKI TMP. MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
RT DASA KRT KK IBU KURANG MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN
WISMA PUS WUS IBU HAMIL LANSIA 3 BUTA HAN SEHAT PEMB. JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P KHUSUS SAMPAH KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

JUMLAH
 Lampiran III - 20a

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK DESA/ KELURAHAN
TAHUN ……………………..
TP. PKK DESA/KEL : …………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………….
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML.
NAMA DUSUN/ JUML. JUML. JUML. JUML. BERKEBU MEMILIKI TMP. MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI
NO DASA TOTAL BALITA IBU KURANG MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN KETERANGAN
LINGKUNGAN RW RT KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA 3 BUTA TUHAN SEHAT PEMB. JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P KHUSUS SAMPAH KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

JUMLAH
 Lampiran III - 20b

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK KECAMATAN
TAHUN ……………………..
KECAMATAN : …………………………………………….
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML. JUML.
NO NAMA DESA/ KELURAHAN DUSUN/ JUML. RT DASA TOTAL BALITA IBU BERKEBUT KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MEMILIKI MENEMPEL NON PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN KETERANGAN
RW KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA 3 BUTA UHAN SEHAT PEMB. JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
LINGK WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P KHUSUS SAMPAH KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

JUMLAH
 Lampiran III - 20c

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK KABUPATEN/ KOTA
TAHUN ……………………..
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML.
NO NAMA KECAMATAN JUML. JUML. JUML. RT JUML. KRT JUML. TOTAL BALITA BERKEBUT MEMILIKI TMP. MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
DESA/ KEL DUSUN/ RW DASA KK PUS WUS IBU HAMIL
IBU
LANSIA 3 BUTA UHAN SEHAT
KURANG
PEMB.
MEMILIKI
JAMBAN
MENEMPEL
PDAM SUMUR DLL BERAS
NON
UP2K TANAH RUMAH
KESEHATAN
LINGK WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P KHUSUS SAMPAH KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

JUMLAH
 Lampiran III - 20d

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK PROVINSI
TAHUN ……………………..
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML.
NO NAMA KAB/ KOTA DESA/ DUSUN/ DASA TOTAL BALITA BERKEBU MEMILIKI TMP. MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
KEC RW RT IBU IBU KURANG MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN
KEL LINGK WISMA KRT KK PUS WUS HAMIL MENYUSUI LANSIA 3 BUTA TUHAN SEHAT SEHAT PEMB. SPAL JAMBAN STIKER P4K PDAM SUMUR DLL BERAS BERAS UP2K TANAH RUMAH LINGKUNGAN
L P L P KHUSUS SAMPAH KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

JUMLAH
 Lampiran III - 20e

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK SELURUH INDONESIA
TAHUN ……………………..

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML.
NO NAMA PROVINSI JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. TOTAL BALITA BERKEBU MEMILIKI TMP. MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
KAB/ KEC DESA/ DUSUN/ RW RT DASA KRT KK IBU IBU KURANG MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN
KOTA KEL LINGK WISMA PUS WUS LANSIA 3 BUTA TUHAN SEHAT PEMB. JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P KHUSUS SAMPAH KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 21a

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA :
KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/KELURAHAN :

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

STATUS CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

(HAMIL/ JENIS AKTE STATUS JENIS
NO NAMA IBU NAMA SUAMI TGL.
MELAHIRKAN/ KELAMIN TGL. KELAHIRAN NAMA IBU/ (IBU/ KELAMIN SEBAB KETERANGA
NAMA BAYI MENINGGA
NIFAS) LAHIR BALITA/ BAYI BALITA/ MENINGGAL N
L P ADA TIDAK L P L
BAYI)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN :
1 Jumlah Ibu Hamil : …………………… Orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan : …………………… Orang
3 Jumlah Ibu Nifas : …………………… Orang
4 Jumlah Ibu Meninggal : …………………… Orang
5 Jumlah Bayi Lahir : …………………… Orang
6 Jumlah Bayi Meninggal : …………………… Orang
7 Jumlah Balita Meninggal : …………………… Orang

* Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN III - 21b

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

RT/RW/DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH BAYI
JUMLAH IBU JML. BALITA MENINGGAL
NO NAMA KELOMPOK DASA WISMA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN

HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN III - 21c

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

RW/DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH BAYI
JML. BALITA
JUML. DASA JUMLAH IBU AKTE
NO NOMOR RT LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
WISMA KELAHIRAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN III - 21d

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NOMOR RW DASA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
RT KELAHIRAN
WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN III - 22a

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
NAMA DUSUN/ JUMLAH IBU AKTE
NO DASA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
LINGKUNGAN RW RT KELAHIRAN
WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN III - 22b

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NAMA DESA/ KELURAHAN LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
DUSUN/ DASA KELAHIRAN
RW RT
LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN III - 22c

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

KAB/ KOTA : …………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NAMA KECAMATAN LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
DESA/ DUSUN/ DASA KELAHIRAN
RW RT
KEL LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN III - 22d

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
LAHIR MENINGGAL MENINGGAL
NO NAMA KABUPATEN/ KOTA DESA/ DUSUN/ DASA KELAHIRAN KETERANGAN
KEC RW RT
KEL LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN III - 22e

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NAMA PROVINSI DUSUN LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
KAB/ DESA/ DASA KELAHIRAN
KEC / RW RT
KOTA KEL WISMA
LINGK HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN III - 23a

DATA UMUM PKK (desa)

TP. PKK DESA/KEL : …………………………………………………………………………....
KECAMATAN : …………………………………………………………………………....
KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
NAMA DUSUN/
NO LINGKUNGAN ATAU ANGGOTA TP. KETERANGAN
SEBUTAN LAIN DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
PKK RW PKK RT KRT KK L P PKK
WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TP PKK DESA/KELURAHAN
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23b

DATA UMUM PKK (kecamatan)

KECAMATAN : …………………………………………………………………………....
KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH JUMLAH TENAGA

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KADER
JIWA SEKRETARIAT
NAMA DESA/
NO ANGGOTA TP. KETERANGAN
KELURAHAN UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
DUSUN/ DASA PKK
PKK RW PKK RT KRT KK L P
LINKUNGAN WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

TP PKK KECAMATAN
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23c

DATA UMUM PKK (kab/kota)

KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA
JIWA SEKRETARIAT
NO NAMA KECAMATAN PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
PKK PKK DASA PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
DESA KEL DUSUN/ KRT KK L P
RW RT WISMA
LING. L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

TP PKK KAB/KOTA
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23d

DATA UMUM PKK (prov)

PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER
SEKRETARIAT
NO NAMA KAB/KOTA PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
DUSU PKK PKK
KEC. DESA KEL N/ RW PKK RT WISM KRT KK L P
A L P L P L P L P L P
LING.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

TP PKK PROVINSI
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23e

DATA UMUM PKK

TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER
SEKRETARIAT
NO NAMA PROVINSI PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
DASA PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KAB KOTA KEC. DESA KEL DUSUN/ PKK RW PKK RT KRT KK L P
WISMA
LING. L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

TP PKK PUSAT
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 24
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA I
PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG
JUMLAH KADER
NAMA WILAYAH PKBN KADARKUM POLA ASUH JUMLAH KELOMPOK
NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ KERJA KETERANGAN
KOTA/PROV) BAKTI
KADARK POLA JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH RUKUN
PKBN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN
UM ASUH SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN KEMATIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 25
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA II
PENGEMBANGAN
JUMLAH KADER PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
KEHIDUPAN BERKOPERASI
PRA
YANG SUDAH KOPERASI/ KOPERASI
TUTOR JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB USAHA BERBADAN
DILATIH

JML TAMAN BACAAN/PERPUSTAKAAN

BERSAMA/ HUKUM

JML WARGA YANG MASIH 3 BUTA

UP2K
PAKET A PAKET B PAKET C KF

KETERANGAN
KETRAMPILAN
NAMA WILAYAH (DUSUN/
KOPERASI
NO LINK./ DESA/KEL./KEC/ KAB/

JML KLP SIMULASI

JML IBU PESERTA
JML KELOMPOK

JML. ANGGOTA
KOTA/PROV)
BKB

PAUD/SEJENIS

PAUD/SEJENIS

JML APE (SET)

JML. PESERTA
JML. KLP
DAMAS PKK

JML KLP BELAJAR

JML KLP BELAJAR

JML KLP BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR
TPK3PKK

JML. KLP
LP3PKK

JUMLAH
KF

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUMLAH

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 26
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA III
JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH RUMAH
JUMLAH INDUSTRI RT

TATA LAKSANA RUMAH TANGGA

MAKANAN PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK
POKOK

KETERANGAN
KURANG SEHAT
LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS
NAMA WILAYAH
SANDANG

WARUNG HIDUP
PANGAN

PETERNAKAN

SEHAT
NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/

NON BERAS

PERIKANAN

LAIN - LAIN
SANDANG

KONVEKSI
PANGAN
KAB/ KOTA/PROV)

BERAS

TOGA

JASA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JUMLAH

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 27
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK
TAHUN

POKJA IV
KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
JUMLAH KADER
POSYANDU

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KK YANG
LANSIA MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH

PENYULUHAN NARKOBA

KETERANGAN
AKSEPTOR KB

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
JML.

TERINTEGRASI
NAMA WILAYAH JML. ANGGOTA
POSYANDU

NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ YANG

JUMLAH
KESLING

PEMBUANGAN
PHBS
KOTA/PROV) MEMILI
GIZI

JML. KLP

LAIN - LAIN
KB

SAMPAH
JAMBAN

TEMPAT
KI

SUMUR
PDAM
SPAL
KARTU
BEROB
L P AT L P
GRATIS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

JUMLAH

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 28

JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/

JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL

NAMA POSYANDU : …………………………………………………………………...……….

DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………...……….
KECAMATAN : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS DAN KETERANGAN
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH KADER PLKB PARA MEDIS YANG LAHIR MENINGGAL
WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU : …………………………………………………………………...……….

DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………...……….
KECAMATAN : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT

FE TAB ( TABLET BESI)

JML. IBU MENYUSUI

JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

JML. BALITA DPT

DIPERIKSA

JML. YANG
JML. YANG JML. YANG
JML. YG
JML. YG
NO BULAN DITIMBANG MENDAPAT MENDAPAT BCG
BALITA (S) MEMILIKI NAIK (N)
(D) VIT. A PMT
KMS (K)
I

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL I II
L P L P L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 29

ANDU

BALITA YANG
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
MENDERITA DIARE

DPT POLIO HEPATITIS B

YANG
CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
ORALIT
I II III I II III IV I II III

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
 TP. PKK : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN GOTONG ROYONG PANGAN SANDANG

PANCASILA

MAKANAN POKOK KEGIATAN EKONOMI RUMAH TANGGA

WILAYAH
NO
(DUSUN/DESA/KEL/KEC/ KAB/ KERJA RUKUN PEMANFAATAN INDUSTRI RUMAH JML. WARUNG
PPBN KADARKUM POLA ASUH KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA

LAIN - LAIN
SANDANG
BAKTI KEMATIAN PEKARANGAN TANGGA PENYULUHAN PKK

KONVEKSI
KOTA/ PROV)
NON

JASA
BERAS
BERAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 JUMLAH POSYANDU

58

MANDIRI
57

PURNAMA
56

MADYA
55

PRATAMA
KESEHATAN

54

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

53
P

PHBS
52
L
51
JUMLAH KADER KESEHATAN

PENYULUHAN NARKOBA
50
L
49
P

KESLING
48
L
47
P

GIZI
46
L
45
P

POSYANDU
44
L
JUMLAH KADER

43

DAMAS PKK
YANG SUDAH
DILATIH

42

TPK 3 PKK
41

LP3 PKK
40

KETRAMPILAN
39

KOPERASI
KADER KHUSUS

38

BKB
37

PAUD / SEJENIS
TUTOR

36

KEJAR PAKET A/B/C/

35

JML. KLP. SIMULASI BKB

BINA KELUARGA BALITA
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

34

JML. APE (SET)

33

JML. PESERTA
32

JML. KLP
31

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

30

PAUD/SEJENIS
10 PROGRAM POKOK PKK

29

KEAKSARAAN FUNGSIONAL
JML. KLP BELAJAR

PAKET C

28
PAKET B

27
PAKET A

26
PERUMAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH

25
JML. PENYULUHAN
TANGGA

24
KURANG SEHAT

23
SEHAT

22
JML. PENYULUHAN
 PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH POSYANDU PRA KOPERASI/ USAHA KOPERASI BERBADAN

BERSAMA/ UP2K HUKUM

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH AKSEPTOR AKTIF
JUMLAH KADER KB
LANSIA JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KK YANG
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
JML. KLP

JML. KLP
JML. PESERTA JML. ANGGOTA
TOTAL

JUMLAH
JML. ANGGOTA

PEMBUANGA
KLP

LAIN - LAIN
N SAMPAH
JAMBAN

TEMPAT

SUNGAI
SUMUR
PDAM
SPAL
L P L P L P L P
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82