DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK LAMPIRAN 12a

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

NO NAMA JABATAN JENIS TEMPAT LAHIR STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN
TG/BL/TH. LAHIR/
NO. REGISTRASI
UMUR
L P KAWIN TIDAK
KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 LAMPIRAN 12b
DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS KELAMIN KEDUDUKAN/ FUNGSI TG/BL/TAHUN STATUS

LAHIR/ UMUR
NO NO. REGISTRASI NAMA DALAM TIDAK ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
L P KEANGGOTAAN TP. KADER UMUM KADER KHUSUS KAWIN KAWIN
PKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 Lampiran III - 18

CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI :

KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :
JAMBAN KELUARGA :
TAHUN :
SUMBER AIR :

STATUS KEGIATAN PKK

JENIS KELAMIN TGL/BL/TH PENDIDIKA PENGHAYATAN

NO NAMA ANGGOTA KELUARGA TIDAK TEMPAT LAHIR AGAMA PEKERJAAN DAN KERJA RUKUN PAUD/ KEJAR PAKET ASEPTOR MEMILIKI KET
KAWIN LAHIR/ UMUR N KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN BKB KF POSYANDU KOPERASI
KAWIN PENGAMALAN BAKTI KEMATIAN SEJENIS KB TABUNGAN
PANCASILA
L P A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Lampiran III - 19a

REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA
DASA WISMA : ………………………………………………………
RT : ………………………………………………………
RW : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………

NAMA KEPALA RUMAH JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA JUMLAH MAKANAN WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
TANGGA JAMBAN POKOK
TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MEMILIKI MENEMPE KELUARGA UP2K PEMANFAAT INDUSTRI KESEHATAN
NO JML KK MENYUS SEHAT TMP. PEMB. SPAL L STIKER AN TANAH RUMAH LINGKUNGA KET
IBU UI SEHA SAMPAH P4K NON PEKARANGA TANGGA N
L P L P PUS WUS LANSIA L P PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS
HAMIL T BERAS N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 DATA UMUM PKK
TP. PKK DESA/KEL : DESA GUNTUNG
KECAMATAN : AMUNTAI UTARA
KAB/ KOTA : HSU
PROVINSI : Kal-Sel
TAHUN : 20....

NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN ATAU JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
SEBUTAN LAIN
NO DASA ANGGOTA TP. PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN KET.
PKK RW PKK RT WISMA KRT KK L P
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH

Mengetahui; Guntung, 20...

Ketua TP PKK Desa Guntung SEKRETARIS
 DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK :
DESA GUNTUNG
TAHUN
POKJA I 20....

JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

NAMA WILAYAH PKBN PKDRT

No (DUSUN/LING/DESA/KEL/KEC/KAB/ KET.
LANSIA JUMLAH KELOMPOK
KOTA/PROV)
PKBN PKDRT POLA ASUH PAUD BKR
JML KLP. JUMLAH JML KLP. JUMLAH
SIMULASI ANGGOTA SIMULASI ANGGOTA RUKUN
JML KLP JML ANGG JML KLP JML ANGG JML KLP JML ANGG KERJA BAKTI KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN
KEMATIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

KEL/DESA/KEC/KAB/PROV

JUMLAH
 DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : DESA GUNTUNG
TAHUN 2023

POKJA II

PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

PRA KOPERASI/ USAHA KOPERASI BERBADAN

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR B KADER KHUSUS JUMLAH KADER YANG SUDAH DILATIH
BERSAMA/ UP2K HUKUM

PAKET A PAKET B PAKET C KF TUTOR

JML. KLP. SIMULASI BKB

KEJAR PAKET A/B/C

JUMLAH WARGA

KETRAMPILAN
JML. IBU PESERTA
NO NAMA WILAYAH

DAMAS PKK
JML. APE (SET)

PAUD / SEJENIS
PAUD/ SEJENIS

TPK 3 PKK
KOPERASI
YANG MASIH 3 BUTA

LP3 PKK
KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

JML. KLP

JML. KLP

JML. KLP
BKB
JML. PESERTA JML. ANGGOTA
WARGA WARGA WARGA

JUMLAH

KF
WARGA BELAJAR
BELAJAR BELAJAR BELAJAR

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1

3
 DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : DESA GUNTUNG
TAHUN 20....
POKJA III
JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH INDUSTRI RT JUMLAH PENYULUHAN JUMLAH RUMAH

WARUNG PKK
JUMLAH

KETERANGAN
MAKANAN POKOK PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK

PANGAN

SANDANG

TANGGA
TATA LAKSANA RUMAH

NON BERAS

PETERNAKAN

PERIKANAN

WARUNG HIDUP

LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS

PANGAN

SANDANG

KONVEKSI

LAIN - LAIN

LAIN - LAIN

BIDANG PANGAN

BIDANG SANDANG

RUMAH TANGGA
TATALAKSANAN

SEHAT

KURANG SEHAT
NO NAMA WILAYAH

BERAS

TOGA

JASA
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 RT 1

2 RT 2

3 RT 3

DESA

JUMLAH

MENGETAHUI
KETUA TP. PKK DESA GUNTUNG

...............................
 DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : DESA GUNTUNG
TAHUN 20...
POKJA IV

KETERANGAN
KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

JUMLAH MCK

JUMLAH KADER KB

JUMLAH WUS

JUMLAH AKSEPTOR KB

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH KADER KESEHATAN POSYANDU JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KK YANG MENGGUNAKAN
MEMILIKI AIR

POSYANDU

KESLING

PENYULUHAN NARKOBA

PURNAMA
LANSIA

JAMBAN

SAMPAH
TEMPAT PEMBUANGAN

SUMUR

SUNGAI

LAIN - LAIN
JML. YANG

JUMLAH PUS
MEMILIKI KARTU
NO NAMA WILAYAH BEROBAT GRATIS

PRATAMA
PHBS

MANDIRI
GIZI

JUMLAH
MADYA

JML. KLP
JM ANG L. GOTA

PDAM
SPAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1

10

11

JUMLAH

MENGETAHUI
KETUA TP. PKK DESA GUNTUNG

...........................................................................
 JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/
JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL
DESA/ KELURAHAN : GUNTUNG
KECAMATAN : AMUNTAI UTARA
BULAN / TAHUN : JANUARI S/D DESEMBER 20...
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA WUS IBU

0 - 12 BLN 1 - 5 TH

KE
NO BULAN MEDIS DAN PARA

T.
KADER KB YANG LAHIR YANG MENINGGAL
MENYUS MEDIS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL
UI

L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOPEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA/ KELURAHAN : DESA GUNTUNG KECAMATAN :

BULAN / TAHUN : JANUARI S/D DESEMBER 20..

PENIMBANGAN BALITA

FE TAB ( TABLET BESI)

IMUNISASI TT

JML. IBU MENYUSUI

JML. ASEPTOR KB

JML. IBU HAMIL

IBU HAMIL

DIPERIKSA
JML. YANG
JML. BALITA YG JML. YANG JML. YANG NAIK JML. YG
NO BULAN JML. BALITA (S) MENDAPAT VIT. BCG
MEMILIKI KMS (K) DITIMBANG (D) (N) MENDAPAT PMT
A

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
I II
L P L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 22 24 25 26 27 28 29
1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOPEMBER

12 DESEMBER.

JUMLAH
GIATAN POSYANDU

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI BALITA YANG MENDERITA DIARE

DPT POLIO HEPATITIS B

YANG MENDAPAT KETERA
BCG CAMPAK JUMLAH
ORALIT NGAN
I II III I II III IV I II III

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
 TP. PKK : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA

WILAYAH
NO (DUSUN/DESA/KEL/KEC/ KAB/ KOTA/
PROV)
PPBN KADARKUM

1 2 3 4
 ……………...……….
……………...……….

NGAMALAN PANCASILA
GOTONG ROYONG

RUKUN
POLA ASUH KERJA BAKTI KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN
KEMATIAN

5 6 7 8 9 10
 PANGAN SANDANG

PEMANF INDUST
MAKANA JML.
AATAN RI WARUN KEGIATAN EKONOMI RUMAH
LANSIA N PENYUL
PEKARA RUMAH G PKK TANGGA
POKOK UHAN
NGAN TANGGA

SANDANG

KONVEKSI

LAIN - LAIN
NON

JASA
BERAS
BERAS

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 PERUMAHAN DAN TATA JML. BINA KELUARGA BAL
LAKSANA RUMAH TAMAN
NG JML. KLP BELAJAR BACAA
TANGGA
N/
PERPUS
JML. PENYULUHAN

KURANG SEHAT

JML. PENYULUHAN
TAKAA
N

KEAKSA
SEHAT

RAAN PAUD/ JML.

PAKET A PAKET B PAKET C
FUNGSI SEJENIS KLP
ONAL

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
BINA KELUARGA BALITA KADER KHUSUS JUMLAH KAD SUDAH DI ER
YANG LATIH

TUTOR
JML.
JML. JML.
KLP.
PESERT APE
SIMULAS
A (SET)
I BKB

KEJAR PAUD / BKB KOPERA KETERA LP3 PKK TPK 3

PAKET SEJENIS SI MPILAN PKK
A/B/C/

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
LAH KAD SUDAH DI ER
YANG LATIH
KESEHATAN

POSYANDU
DAMAS PKK

PENYULUHAN NARKOBA
KESLING

PHBS
GIZI

L P L P L P L P L

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
 JUMLAH POSYANDU PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERAS

BALITA LANSIA PRA KO PERASI/ USAHA KOPERASI BERBAD

BER SAMA/ UP2K HUKUM
JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K
PHBS

JML. KLP

JML. KLP
TOTAL

JML. JUMLAH
JML. KLP
KLP ANGGOTA
JML. PESERTA
P L P

L P

53 54 55 59 60 61 62 63 64 65 66
HIDUPAN BERKOPERASI KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENC

KOPERASI BERBADAN

JUMLAH MCK

JUMLAH KADER KB
HUKUM

JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KK YANG

MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JML. ANGGOTA
JAMBAN

SPAL

PDAM

SUMUR

SUNGAI

LAIN - LAIN
PEMBUANG AN
SAMPAH

TEMPAT

L P L

67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77
 82
JUMLAH WARGA MEMILIKI TABUNGAN

81
JUMLAH AKSEPTOR AKTIF
PERENCANAAN SEHAT

80
JUMLAH WUS

79
JUMLAH PUS

78
JUMLAH KADER KB
POKJA II
JUMLAH KADER

YANG SUDAH DIL

KETERAMPILAN
TUTOR

NAMA WILAYAH

KOPERASI
NO (DUSUN/DESA/KEL/KEC/KAB/
KOTA/PROV)

BKB

LP3 PKK
KF
1 2 3 4 5 6 7
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : DESA CIHANJUANG
TAHUN 2016

PENDIDIKAN DAN KETERAMPIL

YANG SUDAH DILATIH

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR

PAKET A PAKET B PAKET C

TPK3 PKK

DAMAS PKK

JUMLAH WARGA
YANG MASIH
JML KLP. BELAJAR

WARGA BELAJAR

JML KLP. BELAJAR

WARGA BELAJAR

JML KLP. BELAJAR

BUTA

8 9 10 11 12 13 14 15
KETERAMPIL

AR

PAKET C
WARGA BELAJAR

JUMLAH

16 17
KEL/DESA/KEC/KAB/PROV

JUMLAH
 KETERANAN

28
BERBADAN JML. ANGG

27
KOPERASI

HUKUM
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN

JML. KLP

26
BERSAMA/UP2 K
KOPERASI/USA

JML. PESERTA

25
BERKOPERASI

PRA

HA

JML. KLP

24
JML. KLP. SIMULASI

23
JML. APE (SET)
22
BKB

JML. IBU PESERTA

21

JML KLP
20

JML TAMAN BACAAN / PERPUSTAKAAN

19

WARGA BELAJAR
18
AN

KF
DATA KEGIATAN PK
TP PKK : DESA CIH
TAHUN 2016

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR

NAMA WILAYAH
NO (DUSUN/DESA/KEL/KEC PAKET A PAKET B PAKET C
/KAB/KOTA/PROV)
KLP. BELAJAR

WARGA BELAJAR

KLP. BELAJAR

WARGA BELAJAR

KLP. BELAJAR
1 2 3 4 5 6 7
 PENDIDIKAN KETERAMPILAN

H KELOMPOK BELAJAR BKB

JML. IBU
PESERTA
PAKET C KF JML. TAMAN JML. KLP
BACAAN/P
ERPUSTAK
PAUD AAN
SEJENIS
WARGA BELAJAR

KLP. BELAJAR

WARGA BELAJAR

8 9 10 11 12 13 14
BKB

JML. APE JML. KLP

(SET) SIMULASI

15 16
K
ANJUANG
PENGEMBA
JUMLAH KADER YANG
KADER KHUSUS SUDAH DILATIH PARA KOPERASI/USAH

TUTOR PEMULA
PAUD SEJENIS

KOPERASI

AN
KETERAMPIL

LP3PKK

TPK3PKK

DAMAS PKK

JML. KLP

PSRT
BKB
KF

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
KOPERASI BERBADAN
PARA KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K HUKUM

MADYA UTAMA MANDIRI KETERANG AN

JML.
JML ANGG
KLP
JML. KLP

PSRT

JML. KLP

PSRT

JML. KLP

PSRT

27 28 29 30 31 32 33 34 35
 DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : DESA CIHANJUANG
TAHUN 2016

POKJA III
JUMLAH KADER

MAKANAN POKOK

PANGAN

SANDANG

TANGGA
TATA LAKSANA RUMAH

BERAS
NAMA WILAYAH
NO (DUSUN/DESA/KEL/KEC/KAB/KO
TA/PROV)

1 2 3 4 5 6

KEL/DESA/KEC/KAB/PROV

JUMLAH
KK
ESA CIHANJUANG
16

PANGAN JUMLAH INDUST

AKANAN POKOK PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK

NON BERAS

PETERNAKAN

PERIKANAN

WARUNG HIDUP

LUMBUNG HIDUP

TOGA

TANAMAN KERAS

PANGAN
7 8 9 10 11 12 13 14
JUMLAH INDUST
SANDANG

15
 KETERANGAN

19
KURANG SEHAT

18
JUMLAH RUMAH

SEHAT
17

JASA
16
RI RT
 DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : DESA CIHAN
TAHUN 2016

POKJA IV

JUMLAH KADER KESEHATAN

POSYANDU

PENYULUHAN NARKOBA
NAMA WILAYAH (DUSUN/DESA/KEL/KEC/KAB/
NO
KOTA/PROV)

KESLING
GIZI
1 2 3 4 5 6

KEL/DESA/KEC/KAB/PROV

JUMLAH
KEGIATAN PKK
: DESA CIHANJUANG
2016

KESEHATAN KELESTARIAN LINGKU

HATAN JUMLAH RUMAH YANG

MEMILIKI
LANSIA
TERINTEGRASI

JML. YANG
MEMILIKI KARTU
BEROBAT GRATIS
JUMLAH
PHBS

JML. KLP

JAMBAN
KB

JML.

SPAL
ANGGOTA

7 8 9 10 11 12 13 14 15
 17
JUMLAH MCK

ELESTARIAN LINGKU
TEMPAT PEMBUANGAN

16
SAMPAH

RUMAH YANG
 KETERANGAN

26
JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN KELUARGA

25
P
24
JUMLAH AKSEPTOR KB

L
23
JUMLAH WUS

22
JUMLAH PUS

21
LAIN - LAIN
MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH KK YANG

20

SUMUR
19

PDAM
18
 DATA KEG
DESA/ KELURAHAN : DESA CIHANJUANG KECAMATAN : BOJONGPICUNG
BULAN / TAHUN : …………………………………………………………

JML. IBU HAMIL

DIPERIKSA

FE TAB ( TABLET BESI)

JML. IBU MENYUSUI

JML. ASEPTO

NO BULAN

KONDOM

IMPLANT
PIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 DATA KEGIATAN POSYANDU
GPICUNG

PENIMBANGAN BALITA

JML. ASEPTOR KB JML. BALITA (S) JML. BALITA YG JML. YANG

MEMILIKI KMS (K) DITIMBANG (D)
MOP

MOW

SUNTIK

LAIN-LAIN
IUD

L P L P L P

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
N BALITA

JML. YANG
NAIK (N)

L P

21 22
JUMLAH
 IMUNISASI TT IBU
HAMIL
JML. YANG JML. YG
MENDAPAT VIT. MENDAPAT PMT
A

I II
L P L P

23 24 25 26 27 28
 JUMLAH BAYI YANG DIIMU

DPT POLIO
BCG
I II III I II

L P L P L P L P L P L

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

POLIO HEPATITIS B
CAMPAK
II III IV I II

P L P L P L P L P L P

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 BALIT

ATITIS B
JUM
III

L P L

51 52 53
A YANG MENDERITA
DIARE
YANG MENDAPAT
ORALIT
LAH KETERANGAN

P L P

54 55 56 57
 DATA PO
KECAMATAN BOJONG
JUMLAH PE
BALITA
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH
BARU LAMA BARU
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOPEMBER

JUMLAH
Menge
Ketua TP PKK D
 DATA POSYANDU
MATAN BOJONGPICUNG TAHUN 2016
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUG
WUS IBU
1 - 5 TH KADER
LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L
9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui;
Ketua TP PKK Desa Cihanjuang
 JUMLAH PETUG

KADER PL

P L
16 17
AS YANG HADIR JUMLAH BAYI
MEDIS DAN PARA
KB MEDIS YANG LAHIR MENINGGAL

P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24

Cibarengkok, 31
Ketua P
KETERANGAN

25

Cibarengkok, 31 Oktober 2016

Ketua Pokja IV
Cibarengkok, 31 Oktober 2016
Ketua Pokja IV
 DATA POSYANDU KECAMATAN

NAMA POSYANDU
DESA / KELURAHA
KECAMATAN
TAHUN

JUMLAH PE
BALITA
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH
BARU LAMA BARU
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOPEMBER

JUMLAH
Menge
Ketua TP PKK D
DU KECAMATAN BOJONGPICUNG TAHUN 2016

NAMA POSYANDU : ………………………………………………………………

DESA / KELURAHAN : ………………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………………

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUG

WUS IBU
1 - 5 TH KADER
LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L
9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui;
Ketua TP PKK Desa Cibarengkok
 JUMLAH PETUG

KADER PL

P L
16 17
AS YANG HADIR JUMLAH BAYI
MEDIS DAN PARA
KB MEDIS YANG LAHIR MENINGGAL

P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24

Cibarengkok, 31
Ketua P
KETERANGAN

25

Cibarengkok, 31 Oktober 2016

Ketua Pokja IV
Cibarengkok, 31 Oktober 2016
Ketua Pokja IV