LAMPIRAN 12a

DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
KELAMIN TEMPAT LAHIR STATUS
NO. TG/BL/TH.
NO REGISTRASI NAMA JABATAN LAHIR/ UMUR ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
TIDAK
L P KAWIN KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 LAMPIRAN 12b
DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
KEDUDUKAN/ FUNGSI STATUS
KELAMIN
NO NO. REGISTRASI NAMA TG/BL/TAHUN ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
DALAM LAHIR/ UMUR
L P KEANGGOTAAN KADER UMUM KADER KHUSUS KAWIN TIDAK
TP. PKK KAWIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 TP. PKK : KABUPATEN MUSI RAWAS
TAHUN : 2021

POKJA IV

NAMA WILAYAH JUMLAH KADER KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH AKSEPTOR KB
NO POSYANDU

PENYULUHAN NARKOBA
JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KK YANG

JML. KK YG MEMILIKI
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

KETERANGAN
LANSIA

JUMLAH MCK

JUMLAH WUS
JUMLAH PUS

TABUNGAN
POSYANDU

KESLING

TERINTEGRASI
PHBS
GIZI

PEMBUANGAN
KB
KECAMATAN

JUMLAH
JML. YANG

LAIN - LAIN
JML. KLP

SAMPAH

TEMPAT
MEMILIKI

JAMBAN

SUMUR
JML.

PDAM
SPAL
KARTU
ANGGOTA
BEROBAT
GRATIS

L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 Muara Beliti
2 Muara Kati
3 Jayaloka
4 Sukakarya
5 BTS Ulu Cecar
6 Tuah Negeri
7 Muara Kelingi
8 Muara Lakitan
9 Megang Sakti
10 Purwodadi
11 Tugumulyo
12 Sumber Harta
13 STL Ulu Terawas
14 Selangit
JUMLAH
 TP. PKK : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN GOTONG ROYONG PANGAN SANDANG

PANCASILA

MAKANAN POKOK KEGIATAN EKONOMI RUMAH TANGGA

WILAYAH
NO
(DUSUN/DESA/KEL/KEC/ KAB/ KERJA RUKUN PEMANFAATAN INDUSTRI RUMAH JML. WARUNG
PPBN KADARKUM POLA ASUH KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA

LAIN - LAIN
BAKTI KEMATIAN PEKARANGAN TANGGA PENYULUHAN PKK

SANDANG

KONVEKSI
KOTA/ PROV)

JASA
BERAS NON BERAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 JUMLAH POSYAND

MANDIRI
58

PURNAMA
57

MADYA
56

PRATAMA
55
KESEHATAN

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

54
53
P

PHBS
52
L
51
JUMLAH KADER KESEHATAN

PENYULUHAN NARKOBA
50
L
49
P

KESLING
48
L
47
P

GIZI
46
L
45
P

POSYANDU
44
L

DAMAS PKK
JUMLAH KADER

43
YANG SUDAH
DILATIH

TPK 3 PKK
42

LP3 PKK
41

KETRAMPILAN
40

KOPERASI
39
KADER KHUSUS

BKB
38

PAUD / SEJENIS
37
TUTOR

KEJAR PAKET A/B/C/

36

JML. KLP. SIMULASI BKB

35
BINA KELUARGA BALITA
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

JML. APE (SET)

34

JML. PESERTA
33

JML. KLP
32

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

31

PAUD/SEJENIS
30
10 PROGRAM POKOK PKK

KEAKSARAAN FUNGSIONAL
29
JML. KLP BELAJAR

PAKET C

28
PAKET B

27
PAKET A

26
PERUMAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH

JML. PENYULUHAN

25
TANGGA

KURANG SEHAT

24
SEHAT

23
JML. PENYULUHAN

22
 PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH POSYANDU PRA KOPERASI/ USAHA KOPERASI BERBADAN

BERSAMA/ UP2K HUKUM

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH AKSEPTOR AKTIF
JUMLAH KADER KB
LANSIA JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KK YANG
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
JML. KLP

JML. KLP
JML. PESERTA JML. ANGGOTA
TOTAL

JUMLAH
JML. ANGGOTA

PEMBUANGAN
KLP

LAIN - LAIN
SAMPAH
JAMBAN

TEMPAT

SUNGAI
SUMUR
PDAM
SPAL
L P L P L P L P
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82