Desa/Kel. : . Kec . :
Kab/Kota : . Prov. :
JENIS
TEMPAT LAHIR STATUS
NO. KELAMIN TG/BL/TH.
NO NAMA JABATAN ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
REGISTRASI LAHIR/ UMUR TIDAK
L P KAWIN
KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Desa/Kel. : . Kec . :
Kab/Kota : . Prov. :
JENIS
KEDUDUKAN/ FUNGSI STATUS
KELAMIN
TG/BL/TAHUN
NO NO. REGISTRASI NAMA DALAM ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/ UMUR TIDAK
L P KEANGGOTAAN KADER UMUM KADER KHUSUS KAWIN
KAWIN
TP. PKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DASA WISMA :
RT :
RW :
DESA/ KELURAHAN :
TAHUN :
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH
NAMA KEPALA RUMAH PEMANFAATAN INDUSTRI
NO JML KK TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN UP2K KESEHATAN KET
TANGGA PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS NON BERAS TANAH RUMAH
MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K KELUARGA LINGKUNGAN
L P L P L P PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
DATA UMUM PKK
TP. PKK DESA/KEL : DESA CIHANJUANG
KECAMATAN : BOJONGPICUNG
KAB/ KOTA : CIANJUR
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : 2016
JUMLAH
KETERANGAN
HONORER BANTUAN
P L P
17 18 19 20
16
DATA KEGIATAN PKK
POKJA I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KEL/DESA/KEC/KAB/PROV
JUMLAH
N PKK
A CIAHANJUANG
KETERANGA
LANSIA JUMLAH KELOMPOK N
BKR
RUKUN
JML KLP JML ANGG JML KLP JML ANGG KERJA BAKTI KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN
KEMATIAN
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
DATA KEGIAT
POKJA II
JUMLAH WARGA
PAUD/ SEJENIS
BUTA
KEL. BELAJAR
KEL. BELAJAR
KEL. BELAJAR
JML. KLP
WARGA WARGA WARGA WARGA
JUMLAH
BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 DUSUN I - 1 - - - - - - - - - - 1 - 1 17
2 DUSUN II 1 - - - - - - - - - - - 1 - 1 15
3 DUSUN III 1 - - - - - - - - - - - 1 - - -
4 DUSUN IV 1 - - - - - - - - - - - - - - 16
5 DUSUN V - 1 - - - - - - - - - - - - - 18
DESA 1
JUMLAH 3 2 - - - - - - - - - - 3 3 56
MENGETAHUI
KETUA TP. PKK DESA JATI
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
AN KETRAMPILAN
BERKOPERASI
PRA KOPERASI/
JUMLAH KADER YANG SUDAH KOPERASI
BKB KADER KHUSUS USAHA BERSAMA/
DILATIH BERBADAN HUKUM
UP2K
TUTOR
JML. KLP. SIMULASI BKB
KETRAMPILAN
DAMAS PKK
JML. APE (SET)
TPK 3 PKK
PAUD / SEJENIS
KOPERASI
JML. KLP
LP3 PKK
JML. JML.
JML. KLP
BKB
PESERTA ANGGOTA
KF
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
20 1 - - - - - 5 10 2 2 - - - 3 - - -
- - -
6 1 - - - - - 3 8 2 1 1 - - - - - - -
- - -
- - - - - - - - - 3 - - - 2 - - -
- - -
10 - - - - - - 3 - 4 1 2 - - 1 1 4 - - -
- - -
- - - - - - - - - 2 - - - 1 2 30 70
- - - - - -
36 2 - - - - - 11 18 13 2 - - 5 - - 1 1 10 2 30 70
N. AAB
47
KETERANGAN
DATA KEGIATAN PKK
POKJA III
SANDANG
TANGGA
PANGAN
LUMBUNG HIDUP
TANAMAN KERAS
WARUNG HIDUP
PETERNAKAN
NO NAMA WILAYAH
NON BERAS
PERIKANAN
LAIN - LAIN
SANDANG
KONVEKSI
PANGAN
BERAS
TOGA
JASA
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 DUSUN I 3 3 704 67 75 150 5 50 14 6
DESA
JUMLAH 5 15 3083 298 347 721 22 205 60 3 25
MENGETAHUI JAT
KETUA TP. PKK DESA JATI
NY. IKA KURNIAWATI
JUMLAH JUMLAH
PENYULUHAN RUMAH
JUMLAH WARUNG PKK
KETERANGAN
BIDANG SANDANG
BIDANG PANGAN
KURANG SEHAT
TANGGA
SEHAT
22 23 24 25 26 27 28
3 3 3 536 101
3 3 3 539 95
2 2 2 506 89
2 2 2 368 66
2 2 2 488 88
12 12 12 2464 439
POKJA IV
KESEHATAN
LANSIA
PENYULUHAN NARKOBA
POSYANDU
NO NAMA WILAYAH
P4K
KESLING
PURNAMA
PRATAMA
PHBS
MANDIRI
JUMLAH
GIZI
MADYA
JML. KLP
JML.
ANGGOTA
L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 MANGLID / ANGGREK 5 2 1 1
2 JATI / MELATI 5 2 1 1
5 PALALANGON 5 1 1 1
6 GURUDUG 5 2 1 1
7 PS. SELA + SADANG 9 3 2 2
8 SUKASIRNA 5 2 1 1
9 PASIR BATU 5 2 1 1
JUMLAH 22 13 13 1
MENGETAHUI
KETUA TP. PKK DESA JATI
JUMLAH AKSEPTOR KB
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH KADER KB
LANSIA
KETERANGAN
JUMLAH WUS
JUMLAH MCK
JUMLAH PUS
TEMPAT PEMBUANGAN
JML. YANG
MEMILIKI
LAIN - LAIN
JML.
SAMPAH
KARTU
JAMBAN
SUNGAI
SUMUR
PDAM
ANGGOTA
SPAL
BEROBAT
GRATIS
P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
300 300 300 2 300 1 195 291
352 352 352 2 352 1 208 372
NUNUNG. J
JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/
JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL
P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25
1 2 11 8
1 2 7 10
1 2 7 6
1 2 10 6
1 2 11 9
1 2 10 7
1 2 10 6
1 2 11 10 1
1 2 10 6
1 2 14 8
10 20 101 76 1
DESA/ KELURAHAN : DESA JATI
KECAMATAN : BOJONGPICUNG
BULAN / TAHUN : JANUARI S/D NOPEMBER 2014
PENIMBANGAN BALITA
JML. ASEPTOR KB
DIPERIKSA
JML. BALITA YG JML. YANG
JML. BALITA JML. YANG
NO BULAN MEMILIKI KMS DITIMBANG
(S) NAIK (N)
(K) (D)
LAIN-LAIN
KONDOM
IMPLANT
SUNTIK
MOW
MOP
IUD
PIL
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 JANUARI 71 71 40 205 26 503 90 3 20 67 595 357 403 357 403 296 338 144 152
2 FEBRUARI 78 78 37 245 27 503 93 3 20 67 606 357 423 357 423 362 423 71 203
3 MARET 81 80 48 311 12 520 100 3 22 71 689 325 435 325 539 380 261 197 102
4 APRIL 70 67 38 295 7 481 79 3 20 59 648 354 420 354 420 338 322 295 202
5 MEI 73 70 37 261 9 489 80 3 21 59 657 354 428 354 421 342 327 296 285
6 JUNI 72 69 43 259 10 484 97 3 21 60 664 354 426 354 426 327 348 289 280
7 JULI 80 79 43 260 31 472 109 3 22 69 629 354 403 354 403 334 311 290 254
8 AGUSTUS 75 70 35 279 31 472 124 3 22 72 629 354 465 354 465 332 303 250 216
9 SEPTEMBER 87 79 50 269 31 472 129 3 24 72 629 365 475 365 475 322 294 247 219
10 OKTOBER 75 70 40 285 31 472 135 3 24 73 186 403 377 403 377 319 293 245 215
11 NOPEMBER
JUMLAH 762 733 411 2669 215 4868 1036 30 216 669 5932 3577 4255 3577 4352 3352 3220 2324 2128
DATA KEGIATAN POSYANDU
IMUNISASI TT
IBU HAMIL
JML. YANG JML. YG
MENDAPAT MENDAPAT
VIT. A PMT
I II
L P L P
23 24 25 26 27 28
296 338 21 14
295 390 362 423 20 11
380 261 16 15
330 322 22 18
342 327 19 19
327 348 20 10
334 311 20 16
319 293 20 15
621 686 3344 3220 203 153
AN POSYANDU
BALITA YANG
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
DIA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
9 10 7 10 10 8 9 10 9 11 7 10 10 8 9 10 10 10 9 10 7 10 10 8 4
8 10 8 12 10 9 10 11 8 10 8 12 10 9 11 11 11 12 8 12 16 9 10 8 4
9 6 10 6 9 8 8 6 10 6 9 8 8 6 9 8 9 8 10 6 9 8 8 6 1
8 8 8 7 8 7 8 7 8 10 8 9 8 7 7 6 7 6 8 10 8 9 8 7 1
8 6 8 10 8 9 8 7 8 10 8 9 8 7 8 6 7 6 8 10 8 9 8 7 1
12 17 12 14 13 11 12 16 10 11 12 14 13 11 12 16 12 17 15 17 7 6 7 8 3
10 6 8 7 6 8 11 5 10 6 8 7 6 8 10 5 8 6 8 7 6 8 11 5 2
12 13 9 6 7 6 9 7 9 6 7 6 9 7 9 7 9 7 9 6 7 6 9 7 3
8 6 7 6 8 4 10 6 8 6 7 6 8 4 10 6 9 7 7 6 8 4 10 6 2
8 5 9 6 6 7 7 5 8 5 9 6 7 5 6 7 6 7 9 6 6 7 7 5 2
92 87 86 84 85 77 92 80 88 81 83 87 87 72 91 82 88 86 91 90 82 76 88 67 23
BALITA YANG MENDERITA
DIARE
YANG
JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
ORALIT
P L P
54 55 56 57
3 4 3
2 4 2
2 1 2
1 1 1
2 1 2
2 3 2
2 2 2
1 3 1
2 2 2
2 2 2
19 23 19
TP. PKK : ....
TAHUN : ....
WILAYAH
NO
(DUSUN/DESA/KEL/KEC/ KAB/ KERJA RUKUN
PPBN KADARKUM POLA ASUH KEAGAMAAN
KOTA/ PROV) BAKTI KEMATIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
ROYONG PANGAN
MAKANAN POKOK
9 10 11 12 13 14 15 16 17
10 PROGR
JML. PENYULUHAN
JML. PENYULUHAN
KURANG SEHAT
SEHAT
LAIN - LAIN
SANDANG
KONVEKSI
JASA
PAKET A PAKET B
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
JUMLAH KADER YANG
SUDAH DILATIH
42
TPK 3 PKK
41
LP3 PKK
40
KETRAMPILAN
39
KOPERASI
KADER KHUSUS
38
BKB
37
PAUD / SEJENIS
TUTOR
36
34
31
PERPUSTAKAAN
30
PAUD/SEJENIS
10 PROGRAM POKOK PKK
KEAKSARAAN
29
JML. KLP BELAJAR
FUNGSIONAL
PAKET C
28
KESEHATAN PENGEM
LANSIA
STIKER P4K
PENYULUHAN
DAMAS PKK
POSYANDU
NARKOBA
KESLING
JML. KLP
PURNAMA
PRATAMA
PHBS
MANDIRI
GIZI
MADYA
TOTAL
JUMLAH
JML. KLP ANGGOTA
L P L P L P L P L P L P
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
JUMLAH WUS
JUMLAH MCK
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH PUS
JML. KLP
AN SAMPAH
PEMBUANG
LAIN - LAIN
JAMBAN
SUNGAI
TEMPAT
SUMUR
PDAM
SPAL
L P L P L P
64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
82
JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN
AT
DAFTAR NAMA ANAK PAUD DESA JATI
Mengetahui
Ketua TP PKK
IKA KURNIAWATI
AUD DESA JATI
TGL/BLN/THN LAHIR
23 MEI 2009
26 MEI 2009
13 NOVEMBER 2008
03 JANUARI
11 OKTOBER 2008
06 MARET 2008
17 JULI 2008
07 NOVEMBER 2008
13 FEBRUARI 2008
19 MARET 2009
20 MARET 2008
05 SEPTEMBER 2008
24 JANUARI 2009
24 JANUARI 2009
03 AGUSTUS 2008
28 NOVEMBER 2008
02 JUNI 2009
13 OKTOBER 2008
16 DESEMBER 2008
27 MEI 2009
31 JULI 2008
07 AGUSTUS 2009
23 OKTOBER 2008
12 NOVEMBER 2008
22 APRIL 2009
02 JUNI 2008
17 AGUSTUS 2008
20 APRIL 2009
25 JUNI 2009
27 JANUARI 2009
16 JULI 2008
26 SEPTEMBER 2009
29 NOVEMBER 2009
18 JUNI 2009
07 SEPTEMBER 2009
27 AGUSTUS 2010
22 MEI 2009
19 MARET 2010
13 SEPTEMBER 2009
AI HASANAH
DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : DESA CIHANJUANG
TAHUN : 2016
POKJA II
YANG SUDAH
TUTOR JUMLAH KELOMPOK BELAJAR
DILATIH
KETERAMPILAN
NAMA WILAYAH
PAKET A PAKET B PAKET C KF
KOPERASI
NO (DUSUN/DESA/KEL/KEC/KAB/ JUMLAH
KOTA/PROV) BKB WARGA
YANG MASIH
DAMAS PKK
WARGA BELAJAR
WARGA BELAJAR
TPK3 PKK
BUTA
LP3 PKK
KF
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
KEL/DESA/KEC/KAB/PROV
JUMLAH
28
KETERANAN
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
BERBADAN
KOPERASI
27
JML. ANGG
HUKUM
BERKOPERASI
26
JML. KLP
KOPERASI/USA
BERSAMA/UP2
25
JML. PESERTA
PRA
HA
24
JML. KLP
23
JML. KLP. SIMULASI
22
JML. APE (SET)
BKB
21
JML. IBU PESERTA
20
JML KLP
19
JML TAMAN BACAAN / PERPUSTAKAAN
18
WARGA BELAJAR
RAMPILAN
KF
DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : DESA CIHANJUANG
TAHUN : 2016
PENDIDIKAN KETERAMPILAN
WARGA BELAJAR
WARGA BELAJAR
WARGA BELAJAR
KLP. BELAJAR
KLP. BELAJAR
KLP. BELAJAR
KLP. BELAJAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PKK
CIHANJUANG
DAMAS PKK
KOPERASI
TPK3PKK
JML. KLP
JML. KLP
JML. KLP
JML. KLP
SEJENIS
LP3PKK
PAUD
PSRT
PSRT
PSRT
PSRT
BKB
AN
KF
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : DESA CIHANJUANG
TAHUN : 2016
POKJA III
NAMA WILAYAH
LUMBUNG HIDUP
TANAMAN KERAS
WARUNG HIDUP
SANDANG
TANGGA
PANGAN
PETERNAKAN
NO (DUSUN/DESA/KEL/KEC/KAB/KO
NON BERAS
PERIKANAN
SANDANG
TA/PROV)
PANGAN
BERAS
TOGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KEL/DESA/KEC/KAB/PROV
JUMLAH
19
KETERANGAN
JUMLAH RUMAH
18
KURANG SEHAT
17
SEHAT
16
JASA
DUSTRI RT
DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : DESA CIHANJUANG
TAHUN : 2016
POKJA IV
KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN H
PENYULUHAN NARKOBA
JUMLAH MCK
TEMPAT PEMBUANGAN
NAMA WILAYAH
TERINTEGRASI
NO (DUSUN/DESA/KEL/KEC/KAB/
POSYANDU
KOTA/PROV)
KESLING
JUMLAH
JML. YANG
PHBS
SAMPAH
JML. KLP
GIZI
JAMBAN
MEMILIKI
KB
SPAL
JML.
KARTU
ANGGOTA
BEROBAT
GRATIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
KEL/DESA/KEC/KAB/PROV
JUMLAH
26
KETERANGAN
JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN
25
KELUARGA
24
P
JUMLAH AKSEPTOR KB
23
L
22
JUMLAH WUS
21
JUMLAH KK YANG JUMLAH PUS
20
MENGGUNAKAN
LAIN - LAIN
GKUNGAN HIDUP
AIR
19
SUMUR
18
PDAM
DATA KEGIATAN POSYANDU
PENIMBANGAN BALITA
DIPERIKSA
JML. BALITA YG JML. YANG
JML. BALITA JML. YANG
NO BULAN MEMILIKI KMS DITIMBANG
(S) NAIK (N)
(K) (D)
LAIN-LAIN
KONDOM
IMPLANT
SUNTIK
MOW
MOP
IUD
PIL
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
JUMLAH
IMUNISASI TT
IBU HAMIL
JML. YANG JML. YG
MENDAPAT MENDAPAT
VIT. A PMT
I II
L P L P
23 24 25 26 27 28
BALITA YANG
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
DIA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
BALITA YANG MENDERITA
DIARE
YANG
JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
ORALIT
P L P
54 55 56 57
DATA POSYANDU
KECAMATAN BOJONGPICUNG
TAHUN 2016
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG
BALITA IBU
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH KADER PLKB
WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOPEMBER
JUMLAH
Mengetahui;
Ketua TP PKK Desa Cihanjuang
____________________
TUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI
P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOPEMBER
JUMLAH
Mengetahui;
Ketua TP PKK Desa Cibarengkok
_________________
TUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI
P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25
Cibarengkok, 31 Oktober 2016
Ketua Pokja IV
____________________