LAMPIRAN 12a

DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
KELAMIN TEMPAT LAHIR STATUS
NO. TG/BL/TH.
NO REGISTRASI NAMA JABATAN LAHIR/ UMUR ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
TIDAK
L P KAWIN KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 LAMPIRAN 12b
DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
KEDUDUKAN/ FUNGSI STATUS
KELAMIN
NO NO. REGISTRASI NAMA TG/BL/TAHUN ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
DALAM LAHIR/ UMUR
L P KEANGGOTAAN KADER UMUM KADER KHUSUS KAWIN TIDAK
TP. PKK KAWIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan


CATATAN KELUARGA DARI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA
TAHUN
Lampiran III - 18
CATATAN KELUARGA
: KRITERIA RUMAH :
: JAMBAN KELUARGA :
: SUMBER AIR :

STATUS KEGIATAN PKK

JENIS
NAMA ANGGOTA KELAMIN TGL/BL/TH
NO TEMPAT AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN PENGHAYATAN DAN KERJA BAKTI KET
KELUARGA TIDAK LAHIR/ UMUR RUKUN PAUD/ KEJAR PAKET
KAWIN KAWIN
LAHIR PENGAMALAN KEMATIAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN BKB SEJENIS KF POSYANDU ASEPTOR
KB
MEMILIKI
TABUNGAN KOPERASI
PANCASILA
L P A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Lampiran III - 19a
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA : ………………………………………………………

RT : ………………………………………………………
RW : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH
NO NAMA KEPALA RUMAH JML KK JAMBAN PEMANFAATAN INDUSTRI KET
TANGGA TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL NON UP2K KESEHATAN
PUS WUS LANSIA SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS PEKARANGAN TANGGA LINGKUNGAN
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : DESA JATI

TAHUN : 2014

POKJA II
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
BERKOPERASI

JUMLAH KADER YANG SUDAH PRA KOPERASI/ KOPERASI

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS USAHA BERBADAN

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

DILATIH
BERSAMA/ UP2K HUKUM

PAKET A PAKET B PAKET C KF TUTOR

KETERANGAN
JML. KLP. SIMULASI BKB
JUMLAH
NO NAMA WILAYAH

KETRAMPILAN
KEJAR PAKET A/B/C
WARGA YANG

JML. IBU PESERTA

DAMAS PKK
PAUD/ SEJENIS

KOPERASI

TPK 3 PKK
JML. APE (SET)

PAUD / SEJENIS

JML. KLP
MASIH 3 BUTA

LP3 PKK
JML. JML.

BKB
JML. KLP

JML. KLP
KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR
WARGA WARGA WARGA WARGA PESERTA ANGGOTA

JUMLAH

KF
BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
1 DUSUN I - 1 - - - - - - - - - - 1 - 1 17 20 1 - - - - - 5 10 2 2 - - - 3 - - -
- - -

2 DUSUN II 1 - - - - - - - - - - - 1 - 1 15 6 1 - - - - - 3 8 2 1 1 - - - - - - -

- - -

3 DUSUN III 1 - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - 3 - - - 2 - - -

- - -

4 DUSUN IV 1 - - - - - - - - - - - - - - 16 10 - - - - - - 3 - 4 1 2 - - 1 1 4 - - -

- - -

5 DUSUN V - 1 - - - - - - - - - - - - - 18 - - - - - - - - - 2 - - - 1 2 30 70

DESA 1 - - - - - -

JUMLAH 3 2 - - - - - - - - - - 3 3 56 36 2 - - - - - 11 18 13 2 - - 5 - - 1 1 10 2 30 70

MENGETAHUI JATI, 30 NOPEMBER 2014

KETUA TP. PKK DESA JATI KETUA POKJA II

NY. IKA KURNIAWATI N. AAB

 DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : DESA JATI

TAHUN : 2014

POKJA III
JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH JUMLAH
PENYULUHAN RUMAH
JUMLAH INDUSTRI RT

TATA LAKSANA RUMAH TANGGA

MAKANAN PEMANFAATAN

JUMLAH WARUNG PKK

TATA LAKSANA RUMAH
POKOK PEKARANGAN/HATINYA PKK

KETERANGAN
BIDANG SANDANG
BIDANG PANGAN

KURANG SEHAT
SANDANG
PANGAN

TANGGA

LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS
WARUNG HIDUP
NO NAMA WILAYAH

PETERNAKAN

SEHAT
NON BERAS

PERIKANAN

LAIN - LAIN
SANDANG

KONVEKSI
PANGAN
BERAS

TOGA

JASA
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 DUSUN I 3 3 704 67 75 150 5 50 14 6 3 3 3 536 101

2 DUSUN II 2 3 679 62 67 145 6 42 13 1 5 3 3 3 539 95

3 DUSUN III - 3 625 65 67 144 4 41 12 5 2 2 2 506 89

4 DUSUN VI - 3 469 50 68 140 3 32 11 1 4 2 2 2 368 66

5 DUSUN V - 3 606 54 70 142 4 40 12 1 5 2 2 2 488 88

DESA
JUMLAH 5 15 3083 298 347 721 22 205 60 3 25 12 12 12 2464 439

MENGETAHUI JATI, 30 DESEMBER 2014

KETUA TP. PKK DESA JATI KETUA POKJA III

NY. IKA KURNIAWATI IMAS NENO. M

 DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : DESA JATI

TAHUN : 2014

POKJA IV
KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

JUMLAH KADER KESEHATAN POSYANDU JUMLAH RUMAH JUMLAH KK YANG

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

YANG MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH AKSEPTOR KB
JUMLAH KADER KB
LANSIA

PENYULUHAN NARKOBA

KETERANGAN
JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
TEMPAT PEMBUANGAN
NO NAMA WILAYAH
POSYANDU

KESLING
JML. YANG

PURNAMA
PRATAMA
PHBS

MANDIRI

JUMLAH
GIZI

MADYA
JML. MEMILIKI

LAIN - LAIN
JML. KLP
KARTU

SAMPAH
JAMBAN

SUNGAI
SUMUR
ANGGOTA

PDAM
SPAL
BEROBAT
GRATIS

L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 MANGLID / ANGGREK 5 2 1 1 300 300 300 2 300 1 195 291
2 JATI / MELATI 5 2 1 1 352 352 352 2 352 1 208 372
3 TJ. SALAM / KENANGA 5 1 1 1 212 212 212 4 212 1 132 226
4 SUKAMANAH/FLAMBOYAN 5 3 1 1 221 221 221 3 221 1 151 201
5 PALALANGON 5 1 1 1 237 237 237 3 244 1 138 245
6 GURUDUG 5 2 1 1 251 251 251 4 253 1 163 254
7 PS. SELA + SADANG 9 3 2 2 283 283 283 4 283 2 186 280
8 SUKASIRNA 5 2 1 1 290 290 290 5 290 1 180 296
9 PASIR BATU 5 2 1 1 221 221 221 4 221 1 158 228
10 MEKAR JATI + PS. BADOT 9 2 2 2 228 228 228 3 226 2 153 223
11 RAWA PAKU 5 2 1 1 1 185 185 185 3 185 1 134 202
JUMLAH 22 13 13 1 2780 2780 2780 37 2787 13 1798 2818

MENGETAHUI JATI, 30 DESEMBER 2014

KETUA TP. PKK DESA JATI KETUA POKJA IV

NY. IKA KURNIAWATI NUNUNG. J

 JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/
JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL

DESA/ KELURAHAN : JATI

KECAMATAN : BOJONGPICUNG
BULAN / TAHUN : JANUARI S/D NOPEMBER 2014

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS DAN KETERANGAN
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH KADER PLKB PARA MEDIS YANG LAHIR MENINGGAL
WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 JANUARI 19 6 61 52 225 280 696 685 71 205 1 62 1 2 11 8
2 FEBRUARI 9 5 72 64 281 354 849 849 78 245 1 62 1 2 7 10
3 MARET 7 2 70 51 203 208 603 603 81 311 1 62 1 2 7 6
4 APRIL 8 12 71 53 3 266 255 640 640 60 295 1 62 1 2 10 6
5 MEI 7 6 57 42 2 278 277 660 660 60 261 1 62 1 2 11 9
6 JUNI 11 6 67 48 249 294 683 683 69 259 1 62 1 2 10 7
7 JULI 12 7 61 52 261 352 650 640 79 260 1 62 1 2 10 6
8 AGUSTUS 12 7 62 54 250 242 655 642 70 279 1 62 1 2 11 10 1
9 SEPTEMBER 11 6 63 55 1 248 232 623 610 79 285 1 62 1 2 10 6
10 OKTOBER 12 6 61 57 1 2 245 228 625 600 70 286 1 62 1 2 14 8
11 NOPEMBER
JUMLAH 108 63 645 528 4 5 2506 2722 6684 6612 717 2686 10 620 10 20 101 76 1
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA/ KELURAHAN : DESA JATI

KECAMATAN : BOJONGPICUNG
BULAN / TAHUN : JANUARI S/D NOPEMBER 2014

PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT

FE TAB ( TABLET BESI)

JML. IBU MENYUSUI

JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

DIPERIKSA

JML. BALITA JML. YANG JML. YANG JML. YG

JML. BALITA JML. YANG
NO BULAN YG MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT MENDAPAT
(S) NAIK (N)
KMS (K) (D) VIT. A PMT

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
I II
L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 JANUARI 71 71 40 205 26 503 90 3 20 67 595 357 403 357 403 296 338 144 152 296 338 21 14

2 FEBRUARI 78 78 37 245 27 503 93 3 20 67 606 357 423 357 423 362 423 71 203 295 390 362 423 20 11

3 MARET 81 80 48 311 12 520 100 3 22 71 689 325 435 325 539 380 261 197 102 380 261 16 15
4 APRIL 70 67 38 295 7 481 79 3 20 59 648 354 420 354 420 338 322 295 202 330 322 22 18
5 MEI 73 70 37 261 9 489 80 3 21 59 657 354 428 354 421 342 327 296 285 342 327 19 19

6 JUNI 72 69 43 259 10 484 97 3 21 60 664 354 426 354 426 327 348 289 280 327 348 20 10

7 JULI 80 79 43 260 31 472 109 3 22 69 629 354 403 354 403 334 311 290 254 334 311 20 16

8 AGUSTUS 75 70 35 279 31 472 124 3 22 72 629 354 465 354 465 332 303 250 216 326 296 332 303 22 21

9 SEPTEMBER 87 79 50 269 31 472 129 3 24 72 629 365 475 365 475 322 294 247 219 322 294 23 14
10 OKTOBER 75 70 40 285 31 472 135 3 24 73 186 403 377 403 377 319 293 245 215 319 293 20 15

11 NOPEMBER
JUMLAH 762 733 411 2669 215 4868 1036 30 216 669 5932 3577 4255 3577 4352 3352 3220 2324 2128 621 686 3344 3220 203 153
TAN POSYANDU

BALITA YANG MENDERITA

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
DIARE

DPT POLIO HEPATITIS B

YANG
BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
ORALIT
I II III I II III IV I II III

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
9 10 7 10 10 8 9 10 9 11 7 10 10 8 9 10 10 10 9 10 7 10 10 8 4 3 4 3

8 10 8 12 10 9 10 11 8 10 8 12 10 9 11 11 11 12 8 12 16 9 10 8 4 2 4 2

9 6 10 6 9 8 8 6 10 6 9 8 8 6 9 8 9 8 10 6 9 8 8 6 1 2 1 2
8 8 8 7 8 7 8 7 8 10 8 9 8 7 7 6 7 6 8 10 8 9 8 7 1 1 1 1
8 6 8 10 8 9 8 7 8 10 8 9 8 7 8 6 7 6 8 10 8 9 8 7 1 2 1 2

12 17 12 14 13 11 12 16 10 11 12 14 13 11 12 16 12 17 15 17 7 6 7 8 3 2 3 2

10 6 8 7 6 8 11 5 10 6 8 7 6 8 10 5 8 6 8 7 6 8 11 5 2 2 2 2

12 13 9 6 7 6 9 7 9 6 7 6 9 7 9 7 9 7 9 6 7 6 9 7 3 1 3 1

8 6 7 6 8 4 10 6 8 6 7 6 8 4 10 6 9 7 7 6 8 4 10 6 2 2 2 2
8 5 9 6 6 7 7 5 8 5 9 6 7 5 6 7 6 7 9 6 6 7 7 5 2 2 2 2

92 87 86 84 85 77 92 80 88 81 83 87 87 72 91 82 88 86 91 90 82 76 88 67 23 19 23 19
 TP. PKK : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN GOTONG ROYONG PANGAN SANDANG

PANCASILA

MAKANAN POKOK KEGIATAN EKONOMI RUMAH TANGGA

WILAYAH
NO
(DUSUN/DESA/KEL/KEC/ KAB/ KERJA RUKUN PEMANFAATAN INDUSTRI RUMAH JML. WARUNG
PPBN KADARKUM POLA ASUH KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA

LAIN - LAIN
SANDANG
BAKTI KEMATIAN PEKARANGAN TANGGA PENYULUHAN PKK

KONVEKSI
KOTA/ PROV)

JASA
BERAS NON BERAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 JUMLAH POSYAND

58

MANDIRI
57

PURNAMA
56

MADYA
55

PRATAMA
KESEHATAN

54

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

53
P

PHBS
52
L
51
JUMLAH KADER KESEHATAN

PENYULUHAN NARKOBA
50
L
49
P

KESLING
48
L
47
P

GIZI
46
L
45
P

POSYANDU
44
L
JUMLAH KADER

43

DAMAS PKK
YANG SUDAH
DILATIH

42

TPK 3 PKK
41

LP3 PKK
40

KETRAMPILAN
39

KOPERASI
KADER KHUSUS

38

BKB
37

PAUD / SEJENIS
TUTOR

36

KEJAR PAKET A/B/C/

35

JML. KLP. SIMULASI BKB

BINA KELUARGA BALITA
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

34

JML. APE (SET)

33

JML. PESERTA
32

JML. KLP
31

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

30

PAUD/SEJENIS
10 PROGRAM POKOK PKK

29

KEAKSARAAN FUNGSIONAL
JML. KLP BELAJAR

PAKET C

28
PAKET B

27
PAKET A

26
PERUMAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH

25
JML. PENYULUHAN
TANGGA

24
KURANG SEHAT

23
SEHAT

22
JML. PENYULUHAN
 PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH POSYANDU PRA KOPERASI/ USAHA KOPERASI BERBADAN

BERSAMA/ UP2K HUKUM

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH AKSEPTOR AKTIF
JUMLAH KADER KB
LANSIA JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KK YANG
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
JML. KLP

JML. KLP
JML. PESERTA JML. ANGGOTA
TOTAL

JUMLAH
JML. ANGGOTA

PEMBUANGAN
KLP

LAIN - LAIN
SAMPAH
JAMBAN

TEMPAT

SUNGAI
SUMUR
PDAM
SPAL
L P L P L P L P
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82
 DAFTAR NAMA ANAK PAUD DESA JATI

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TGL/BLN/THN LAHIR

1 ADILA M. FAISAL CIANJUR 23 MEI 2009
2 BILQIS MAULIDA HANIFA CIANJUR 26 MEI 2009
3 DEANA MAILA HANA. S CIANJUR 13 NOVEMBER 2008
4 FADILAH AZZAHRA. A CIANJUR 03 JANUARI
5 DAFALEN ALRIZEL D BANDUNG 11 OKTOBER 2008
6 GILANG M. PANGESTU CIANJUR 06 MARET 2008
7 KEISYA ZUHRUF AULIA CIANJUR 17 JULI 2008
8 MAURA NOVIANA CIANJUR 07 NOVEMBER 2008
9 M. RIDHO ALPAZRI CIANJUR 13 FEBRUARI 2008
10 MUHAMAD PASA CIANJUR 19 MARET 2009
11 M. RIZAL MAULANA CIANJUR 20 MARET 2008
12 M. RIZAL RAMDANI CIANJUR 05 SEPTEMBER 2008
13 M. WANDA SUGANDA CIANJUR 24 JANUARI 2009
14 M. WANDI SUGANDI CIANJUR 24 JANUARI 2009
15 M. YUSUF MAULANA CIANJUR 03 AGUSTUS 2008
16 MIQDAD HUDZAIFAH. A CIANJUR 28 NOVEMBER 2008
17 NISA CIANJUR 02 JUNI 2009
18 NURUL ALMAGFHIRA CIANJUR 13 OKTOBER 2008
19 PRATAMA HENDARTO CIANJUR 16 DESEMBER 2008
20 QUENSHANY. M CIANJUR 27 MEI 2009
21 RAFY ATHA. M CIANJUR 31 JULI 2008
22 RENI RAHAYU CIANJUR 07 AGUSTUS 2009
23 RIMA OKTAVIANI CIANJUR 23 OKTOBER 2008
24 RISA RADIA NOVITA CIANJUR 12 NOVEMBER 2008
25 ROSYITA CIANJUR 22 APRIL 2009
26 SARAH RAFIKA CIANJUR 02 JUNI 2008
27 SITI SOBARIYAH. A CIANJUR 17 AGUSTUS 2008
28 SYAHRA GRESSINA. A CIANJUR 20 APRIL 2009
29 ZAHRA QUROTUL. A TANGGERANG 25 JUNI 2009
30 RIZKY TUMANGGOR CIANJUR 27 JANUARI 2009
31 JULIANT PRATAMA D CIANJUR 16 JULI 2008
32 ADE CITRA AULIA CIANJUR 26 SEPTEMBER 2009
33 FITRI NURJAMILAH CIANJUR 29 NOVEMBER 2009
34 ALIYA NURFAUZIAH CIANJUR 18 JUNI 2009
35 AKBAR OKTASEPTYAN CIANJUR 07 SEPTEMBER 2009
36 ALVINO RAMDHAN CIANJUR 27 AGUSTUS 2010
37 KAYLA MAHRUNNISA CIANJUR 22 MEI 2009
38 NAUFAL TRIPUTRA CIANJUR 19 MARET 2010
39 KHANZA RAIFURI. H CIANJUR 13 SEPTEMBER 2009

Mengetahui Jati, 30 Desember 2014

Ketua TP PKK Ketua BKB

IKA KURNIAWATI AI HASANAH

 DATA KEGIATAN POSYANDU

KECAMATAN : SIEMPAT NEMPU HULU

BULAN / TAHUN : JANUARI S.D. DESEMBER 2019

PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI BALITA YANG MENDERITA
FE TAB ( TABLET BESI) DIARE

JML. IBU MENYUSUI

JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

DPT POLIO HEPATITIS B

DIPERIKSA

JML. BALITA JML. BALITA JML. YANG JML. YANG JML. YANG JML. YG YANG
NO BULAN (S) YG MEMILIKI DITIMBANG NAIK (N) MENDAPAT MENDAPAT BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
KMS (K) (D) VIT. A PMT ORALIT

LAIN-LAIN
I II III I II III IV I II III
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
I II
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA/ KELURAHAN : DESA BAKAL JULU

KECAMATAN : SIEMPAT NEMPU HULU
BULAN / TAHUN : JANUARI S.D. DESEMBER 2019

BALITA YANG MENDERITA

FE TAB ( TABLET BESI) PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI DIARE
JML. IBU MENYUSUI JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

DPT POLIO HEPATITIS B

DIPERIKSA

JML. BALITA
JML. BALITA YG JML. YANG JML. YANG
JML. YANG MENDAPAT JML. YG YANG
NO BULAN MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
(S) NAIK (N)
KMS (K) (D) VIT. A PMT ORALIT
I II III I II III IV I II III

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
I II
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
1 JANUARI

2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI

6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA/ KELURAHAN : DESA SILUMBOYAH

KECAMATAN : SIEMPAT NEMPU HULU
BULAN / TAHUN : JANUARI S.D. DESEMBER 2019

BALITA YANG MENDERITA

FE TAB ( TABLET BESI) PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI DIARE
JML. IBU MENYUSUI JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

DPT POLIO HEPATITIS B

DIPERIKSA

JML. BALITA
JML. BALITA YG JML. YANG JML. YANG
JML. YANG MENDAPAT JML. YG YANG
NO BULAN MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
(S) NAIK (N)
KMS (K) (D) VIT. A PMT ORALIT
I II III I II III IV I II III

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
I II
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
1 JANUARI

2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI

6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA/ KELURAHAN : DESA PANDAN

KECAMATAN : SIEMPAT NEMPU HULU
BULAN / TAHUN : JANUARI S.D. DESEMBER 2019

BALITA YANG MENDERITA

FE TAB ( TABLET BESI) PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI DIARE
JML. IBU MENYUSUI JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

DPT POLIO HEPATITIS B

DIPERIKSA

JML. BALITA
JML. BALITA YG JML. YANG JML. YANG
JML. YANG MENDAPAT JML. YG YANG
NO BULAN MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
(S) NAIK (N)
KMS (K) (D) VIT. A PMT ORALIT
I II III I II III IV I II III

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
I II
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
1 JANUARI

2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI

6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA/ KELURAHAN : DESA KUTA TENGAH

KECAMATAN : SIEMPAT NEMPU HULU
BULAN / TAHUN : JANUARI S.D. DESEMBER 2019

BALITA YANG MENDERITA

FE TAB ( TABLET BESI) PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI DIARE
JML. IBU MENYUSUI JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

DPT POLIO HEPATITIS B

DIPERIKSA

JML. BALITA
JML. BALITA YG JML. YANG JML. YANG
JML. YANG MENDAPAT JML. YG YANG
NO BULAN MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
(S) NAIK (N)
KMS (K) (D) VIT. A PMT ORALIT
I II III I II III IV I II III

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
I II
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
1 JANUARI

2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI

6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA/ KELURAHAN : DESA SUNGAI RAYA

KECAMATAN : SIEMPAT NEMPU HULU
BULAN / TAHUN : JANUARI S.D. DESEMBER 2019

BALITA YANG MENDERITA

FE TAB ( TABLET BESI) PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI DIARE
JML. IBU MENYUSUI JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

DPT POLIO HEPATITIS B

DIPERIKSA

JML. BALITA
JML. BALITA YG JML. YANG JML. YANG
JML. YANG MENDAPAT JML. YG YANG
NO BULAN MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
(S) NAIK (N)
KMS (K) (D) VIT. A PMT ORALIT
I II III I II III IV I II III

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
I II
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
1 JANUARI

2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI

6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA/ KELURAHAN : DESA LAE NUAHA

KECAMATAN : SIEMPAT NEMPU HULU
BULAN / TAHUN : JANUARI S.D. DESEMBER 2019

BALITA YANG MENDERITA

FE TAB ( TABLET BESI) PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI DIARE
JML. IBU MENYUSUI JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

DPT POLIO HEPATITIS B

DIPERIKSA

JML. BALITA
JML. BALITA YG JML. YANG JML. YANG
JML. YANG MENDAPAT JML. YG YANG
NO BULAN MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
(S) NAIK (N)
KMS (K) (D) VIT. A PMT ORALIT
I II III I II III IV I II III

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
I II
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
1 JANUARI

2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI

6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA/ KELURAHAN : DESA GUNUNG MERIAH

KECAMATAN : SIEMPAT NEMPU HULU
BULAN / TAHUN : JANUARI S.D. DESEMBER 2019

BALITA YANG MENDERITA

FE TAB ( TABLET BESI) PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI DIARE
JML. IBU MENYUSUI JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

DPT POLIO HEPATITIS B

DIPERIKSA

JML. BALITA
JML. BALITA YG JML. YANG JML. YANG
JML. YANG MENDAPAT JML. YG YANG
NO BULAN MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
(S) NAIK (N)
KMS (K) (D) VIT. A PMT ORALIT
I II III I II III IV I II III

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
I II
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
1 JANUARI

2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI

6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA/ KELURAHAN : DESA SIPOLTONG

KECAMATAN : SIEMPAT NEMPU HULU
BULAN / TAHUN : JANUARI S.D. DESEMBER 2019

BALITA YANG MENDERITA

FE TAB ( TABLET BESI) PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI DIARE
JML. IBU MENYUSUI JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

DPT POLIO HEPATITIS B

DIPERIKSA

JML. BALITA
JML. BALITA YG JML. YANG JML. YANG
JML. YANG MENDAPAT JML. YG YANG
NO BULAN MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
(S) NAIK (N)
KMS (K) (D) VIT. A PMT ORALIT
I II III I II III IV I II III

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
I II
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
1 JANUARI

2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI

6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA/ KELURAHAN : DESA SIGAMBIR GAMBIR

KECAMATAN : SIEMPAT NEMPU HULU
BULAN / TAHUN : JANUARI S.D. DESEMBER 2019

BALITA YANG MENDERITA

FE TAB ( TABLET BESI) PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI DIARE
JML. IBU MENYUSUI JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

DPT POLIO HEPATITIS B

DIPERIKSA

JML. BALITA
JML. BALITA YG JML. YANG JML. YANG
JML. YANG MENDAPAT JML. YG YANG
NO BULAN MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
(S) NAIK (N)
KMS (K) (D) VIT. A PMT ORALIT
I II III I II III IV I II III

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
I II
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
1 JANUARI

2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI

6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA/ KELURAHAN : DESA TUALANG

KECAMATAN : SIEMPAT NEMPU HULU
BULAN / TAHUN : JANUARI S.D. DESEMBER 2019

BALITA YANG MENDERITA

PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
DIARE
FE TAB ( TABLET BESI)

JML. IBU MENYUSUI JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL

JML. IBU HAMIL

DPT POLIO HEPATITIS B

DIPERIKSA

JML. BALITA
JML. BALITA YG JML. YANG JML. YANG
JML. YANG MENDAPAT JML. YG YANG
NO BULAN MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
(S) KMS (K) (D) NAIK (N) VIT. A PMT ORALIT
I II III I II III IV I II III

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
I II
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI
7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER
JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA/ KELURAHAN : DESA PANGARIBUAN

KECAMATAN : SIEMPAT NEMPU HULU
BULAN / TAHUN : JANUARI S.D. DESEMBER 2019

BALITA YANG MENDERITA

FE TAB ( TABLET BESI) PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI DIARE
JML. IBU MENYUSUI JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

DPT POLIO HEPATITIS B

DIPERIKSA

JML. BALITA
JML. BALITA YG JML. YANG JML. YANG
JML. YANG MENDAPAT JML. YG YANG
NO BULAN MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
(S) NAIK (N)
KMS (K) (D) VIT. A PMT ORALIT
I II III I II III IV I II III

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
I II
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
1 JANUARI

2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI

6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA/ KELURAHAN : DESA TAMBAHAN

KECAMATAN : SIEMPAT NEMPU HULU
BULAN / TAHUN : JANUARI S.D. DESEMBER 2019

BALITA YANG MENDERITA

FE TAB ( TABLET BESI) PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI DIARE
JML. IBU MENYUSUI JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

DPT POLIO HEPATITIS B

DIPERIKSA

JML. BALITA
JML. BALITA YG JML. YANG JML. YANG
JML. YANG MENDAPAT JML. YG YANG
NO BULAN MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
(S) NAIK (N)
KMS (K) (D) VIT. A PMT ORALIT
I II III I II III IV I II III

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
I II
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
1 JANUARI

2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI

6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH