A. WARUNG PKK
Nama Warung PKK : ………………………………………………………………..
Nama Pengelola : ………………………………………………………………..
Dusun/Lingkungan : ………………………………………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………..
Kecamatan : Siempat Nempu Hulu
Kabupaten : Dairi
Provinsi : Sumatera Utara
N
KOMODITI KATEGORI VOLUME
O
1 2 3 4
N
JENIS BUKU KATEGORI JUMLAH
O
1 2 3 4
C. KOPERASI
Dusun/Lingkungan : ………………………………………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………..
Kecamatan : Siempat Nempu Hulu
Kabupaten : Dairi
Provinsi : Sumatera Utara
JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN/ LAYANAN FREKWENSI LAYANAN PENGUNJUNG PETUGAS/ PARAMEDIS KETERANGAN LAIN
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8
F. PENGHAYATAN PENGAMALAN PANCASILA (Kesadaran Hukum)
JUMLAH KADER
N
JENIS KEGIATAN JUMLAH SOSIALISASI L P
O
1 2 3
Pencegahan Narkoba
Pencegahan KDRT
Pencegahan Trafiking
Pencegahan Pornografi