REFERAT

VARICOCELE

Disusun Oleh:

Meutia Sandia Meiviana

1102014154

Pembimbing:

dr. Guruh Tirtawiguna, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERIODE 20 JANUARI – 28 MARET 2020

RS TK.II MOH. RIDWAN MEURAKSA

2020

1
 Infertilitas dianggap sebagai salah satu masalah utama kesehatan masyarakat,
Salah satu penyebab yang sering terjadi karena varikokel. Insiden varikokel 4,4% -
22,6% pada populasi umum.
Varikokel merupakan pelebaran pembuluh darah vena dalam pleksus
pampiniformis skrotum dan vena spermatika interna. Varikokel terjadi selama masa
pubertas dan jarang ditemui pada usia < 10 tahun.
Varikokel umumnya asimptomatik, tapi pada beberapa kasus, pasien
merasakan nyeri testis, atrofi testis atau infertilitas. Varikokel dapat memberikan
gejala tidak nyaman (uncomfortable condition) pada skrotum seperti adanya
benjolan di atas testis yang terasa nyeri. Varikokel dapat menyebabkan gangguan
spermatogenesis testis dan steroidogenesis sekitar 15-20% dari semua laki-laki dan
40% laki-laki mengalami infertile. Hal ini terjadi karena suhu intratestikular
meningkat, refluks metabolit, dan atau hipoksia testis. Varikokel menyebabkan
peningkatan insidens ketidakmatangan sperma, apoptosis dan nekrosis.
Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan pertama, non invasif, relatif
mudah dan akurat dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi Color
Doppler (CDUS) telah menjadi modalitas yang telah diterima secara luas dan sering
digunakan untuk mengevaluasi varikokel
Pengobatan utama untuk varikokel adalah bedah. Tindakan bedah pada
varikokel dapat dilakukan dengan cara ligasi dari vena spermatika interna dengan
berbagai teknik. Diantaranya yaitu teknik bedah terbuka, teknik laparoskopik, atau
embolisasi intravena dari vena testikularis. Tiga tindakan bedah terbuka yang
digunakan yaitu teknik retroperitoneal (Palomo), teknik subinguinal (Marmar), dan
teknik inguinal (Ivanissevich).
Teknik retroperitoneal (Palomo) merupakan penatalaksanaan pilihan
varikokel pada remaja.

2
 TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Varikokel merupakan suatu dilatasi abnormal dari vena pada pleksus

pampiniformis dengan ukuran diameter melebihi 2 mm. Dilatasi abnormal vena-
vena dari spermatic cord biasanya akibat gangguan aliran darah balik vena
spermatik internal. Varikokel merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria
dan didapatkan 20-40% pria yang infertile menderita varikokel.

Anatomi :
Pada pria dewasa, masing-masing testis merupakan suatu organ berbentuk
oval yang terletak didalam skrotum. Testis memproduksi sperma dan androgen
(hormon seks pria). Tiap testis pada bagian anterior dan lateral diliputi oleh
membran serosa, tunika vaginalis. Membran ini berasal dari peritoneum cavum
abdominal. Pada tunika vaginalis terdapat lapisan parietal (bagian luar) dan lapisan
visceral (bagian dalam) yang dipisahkan oleh cairan serosa. Kapsul fibrosa yang
tebal, keputihan disebut dengan tunika albuginea yang membungkus testis dan
terletak pada sebelah dalam lapisan visceral dari tunika vaginalis. Pada batas
posterior testis, tunika albuginea menebal dan berlanjut ke dalam organ sebagai
mediastinum testis.

Tunika albuginea berlanjut ke dalam testis dan membentuk septum jaringan

konektif halus, yang membagi kavum internal menjadi 250 lobulus terpisah. Tiap-
3
tiap lobulus mengandung sampai empat tubulus seminiferus yang sangat rumit, tipis
dan elongasi. Tubulus seminiferous mengandung dua tipe sel: (1) kelompok
nondividing support cells disebut sel-sel sustentacular dan kelompok dividing germ
cells yang terus menerus memproduksi sperma pada awal pubertas. Cavum yang
mengelilingi tubulus seminiferus disebut kavum intersisial. Dalam cavum
intersisial ini terdapat sel-sel intersisial (sel leydig). Luteinizing hormone
menstimulasi sel-sel intersisial untuk memproduksi hormon disebut androgen.
Terdapat beberapa tipe androgen, yang paling umum ialah testosteron. Meskipun
korteks adrenal mensekresi sejumlah kecil androgen, sebagian besar androgen
dilepaskan melalui sel-sel intersisial di testis, dimulai pada masa pubertas.
Duktus deferens juga disebut vas deferens, saluran ini meluas dari tail epididimis
melewati skrotum, kanalis inguinalis dan pelvis bergabung dengan ductus dari
vesica seminalis membentuk duktus ejakulatorius pada glandula prostat. Testis
diperdarahi oleh arteri testicular, arteri yang bercabang dari aorta setinggi arteri
renal. Banyak pembuluh vena dari testis pada mediastinum dengan suatu kompleks
pleksus vena disebut pleksus vena pampiniformis, yang terletak superior.
Epididimis dan skrotum diperdarahi oleh pleksus vena kremaster. Kedua pleksus
beranastomose dan berjalan superior, berjalan dengan vas deverens pada spermatic
cord. Spermatic cord dan epididimis diperdarahi oleh cabang arteri vesical inferior
dan arteri epigastrik inferior (arteri kremaster). Skrotum diperdarahi cabang dari
arteri pudendal internal (arteri scrotal posterior), arteri pudendal eksternal cabang
dari arteri femoral, dan cabang dari arteri epigastrik inferior (kremaster). Aliran
vena testis melalui pleksus vena pampiniformis, terbentuk pada bagian atas
epididimis dan berlanjut ke vena testikularis melalui cincin inguinal. Vena
testikularis kanan bermuara ke vena kava inferior dengan suatu acute angle, dimana
vena testikularis sinistra mengalir ke vena renalis sinistra dengan suatu right angle.
Aliran darah balik melalui vena testikularis membentuk plexus pampiniformis
pada funiculus spermaticus. Plexus ini berperan sebagai tempat pertukaran panas,
sehingga dapat mempertahankan temperatur testise beberapa derajat
dibawah temperatur tubuh. Plexus ini sering melebar membentuk varises yang
disebut varicocele.

4
2. Epidemiologi

Varikokel terdeteksi lebih sering pada populasi pria infertil dibanding pada pria
fertil. Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah pubertas dan prevalensi pada
pria dewasa sekitar 10-15%. Pada 80-90% kasus, varikokel hanya terdapat
pada sebelah kiri; varikokel bisa bilateral hingga 20% kasus, meskipun dilatasi
sebelah kanan biasanya lebih kecil. Varikokel unilateral sebelah kanan sangat
jarang terjadi.
Varikokel pada remaja pria pernah dilaporkan sekitar 15% kasus. Varikokel
biasanya terdiagnosis pada 20-40% pria infertil. Insidensi varikokel yang
teraba diperkirakan 15% pada populasi umum pria dan 21-39% pria subfertil.
Meskipun varikokel pernah dilaporkan pada pria sebelum remaja,
varikokel jarang pada kelompok usia ini. Pada suatu penelitian oleh Oster
(1971) pada 1072 anak sekolah laki laki di Denmark, tidak ditemui adanya
varikokel pada 188 anak laki-laki yang berusia antara 6 sampai 9 tahun. Insidensi
varikokel pada anak yang lebih tua (usia 10-25 tahun), bervariasi antara 9%
sampai 25,8% dengan suatu rerata 16,3%.
Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang diketahui umum
terjadi, dimana terdapat pada 15% sampai 20% pria. Varikokel intratestikular

5
 sebaliknya suatu kelainan yang jarang dan sesuatu yang relatif baru dimana
dilaporkan kurang dari 2% pada pria yang menjalani sonografi testis dengan
gejala.

3. Etiologi
• Hilangnya mekanisme pompa otot atau atrofi otot kremaster, kelemahan
kongenital, proses degeneratif pleksus pampiniformis.
• Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.
• Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri
berlawanan dengan kedalam v. spermatika interna kiri.
• Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v.spermatika .
• Tekanan v. spermatika interna meningkat
• Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.
4. Klasifikasi
Grade Temuan dari pemeriksaan fisik
Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava
Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak
terlihat dari kulit skrotum
Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit
skrotum

5. Patofisiologi
Varikokel terjadi akibat peningkatan tekanan vena dan ketidakmampuan vena
spermatika interna. Aliran retrograde vena spermatika interna merupakan
mekanisme pada perkembangan varikokel. Varikokel ekstratestikular merupakan
suatu kelainan yang umum terjadi. Sebagian besar kasus asimptomatik atau
berhubungan dengan riwayat orchitis, infertilitas, pembengkakan skrotum dengan
nyeri. Varikokel intratestikular merupakan suatu keadaan yang jarang, ditandai oleh
dilatasi vena intratestikular. Varikokel lebih sering ditemukan pada sebelah kiri
karena beberapa alasan berikut ini:
(a) Vena testikular kiri lebih panjang;
6
 (b) Vena testikular sinistra memasuki vena renal sinistra pada suatu right angle;
(c) Arteri testikular sinistra pada beberapa pria melengkung diatas vena renal
sinistra, dan menekan vena renal sinistra;
(d) Distensi colon descendens karena feses dapat mengkompresi vena testikular
sinistra.

6. Manifestasi Klinis

Beberapa pasien dengan varikokel dapat mengalami nyeri skrotal dan

pembengkakan, namun yang lebih penting, suatu varikokel dipertimbangkan
menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pria. Hubungan varikokel dengan
fertilitas menjadi kontroversi, namun telah dilaporkan peningkatan fertilitas dan
kualitas sperma setelah terapi, termasuk terapi oklusif pada varikokel.
Varikokel ekstratestikular secara klinis berupa teraba benjolan asimptomatik,
dengan nyeri skrotal atau hanya menyebabkan infertilitas dengan perjalanan
subklinis. Secara klinis varikokel intratestikular kebanyakan hadir dengan gejala
seperti varikokel ekstratestikuler, meskipun sering varikokel intratestikuler tidak
berhubungan dengan varikokel ekstratestikuler ipsilateral. Manifestasi klinis
paling umum pada varikokel intratestikular adalah nyeri testikular (30%) dan
pembengkakan (26%). Nyeri testis diperkirakan berhubungan dengan peregangan
tunika albuginea. Manifestasi klinis lain yang telah dilaporkan mencakup
infertilitas (22%) dan epididimorchitis (11%).

7. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan radiologi dan analisis semen. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan
pasien dalam posisi berdiri tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah
pertama kali dilihat, adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak
terlihat secara visual, struktur vena harus dipalpasi, dengan valsava manuever
ataupun tanpa valsava. Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai
“bag of worms”, walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau
penebalan dinding vena.

7
 Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk
membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi
berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan
pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan
ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad.
Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks kecurigaan
terhadap varikokel akan meningkat. Kadangkala sulit untuk menemukan adanya
bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang
menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai
stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya
peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba
secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik.

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan

membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam
menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat
orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak,
karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan yaitu pemeriksaan ultrasonografi, CT

scan, MRI dan angiografi. Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan pertama

8
dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi dan terutama Color
Doppler menjadi metode pemeriksaan paling terpecaya dan berguna dalam
mendiagnosis varikokel subklinis. Gambaran varikokel pada ultrasonografi tampak
sebagai stuktur serpiginosa predominan echo free dengan ukuran diameter lebih
dari 2 mm. Pada CTscan dapat menunjukkan gambaran vena – vena serpiginosa
berdilatasi menyangat. Pada MRI varikokel tampak sebagai suatu massa dari
dilatasi, serpiginosa pembuluh darah, biasanya berdekatan dengan caput
epididimis. Spermatic canal melebar, dan intrascrotal spermatic cord atau pleksus
pampiniformis prominen. Spermatic cord memiliki intensitas signal heterogen.
Spermatic cord memuat struktur serpiginosa dengan intensitas signal tinggi.
Peranan MRI dalam diagnosis varikokel belum terbukti karena tidak cukupnya
jumlah pasien yang telah diperiksa dengan MRI. Venografi dapat menunjukkan
dilatasi vena testikular, dapat menunjukkan aliran retrograde bahan kontras ke arah
skrotum. Sebagian besar varikokel digambarkan sebagai primer atau idiopatik dan
diperkirakan terjadi karena kelainan perkembangan katup dan atau vena.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada

tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil
analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas
sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan
bentuk sperma (tapered).

Pemeriksaan Penunjang

Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:6

 Angiografi/venografi
 USG
 MRI
 CT Scan
 Nuclear Imaging

9
Angiografi/venografi

Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk

mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya
mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke
ISV dan pleksus pampiniformis.

Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik

ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk
menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang
simptomatik.

Positif palsu/negatif

Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena
dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi
dengan menggunakan kanul menuju vena testikular kanan.

Left testikular venogram

Ultrasonografi
10
Penemuan USG pada varikokel termasuk:

 Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya

berdekatan dengan testis.
 Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis
inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter
meningkat sekitar 1 mm.
 Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa
pembesaran pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm.
 Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior,
posterior, atau inferior dari testis)
 USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu
mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika
terdapat keduanya.
 USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis
(grade I), intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)
 Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang
kurang jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak
di sekitar mediastinum testis.

Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk

menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan akurasi
92.7%.

Positif palsu/negatif

Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Jika
meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Varikokel
intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.

11
Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left
testis. The image shows several anechoic tubes. Lower image: The application of
color Doppler imaging in the same patient shows bidirectional flow within the
anechoic tubes.

Diagnosis Banding
Beberapa kelainan yang pada pemeriksaan ultrasonografi memberikan gambaran
mirip dengan gambaran varikokel dan menjadi diagnosis banding yaitu spermatokel
dan ektasia tubular.
Spermatokel merupakan suatu lesi kistik jinak yang berisi sperma. Spermatokel
umunya ditemukan pada kaput epididimis. Spermatokel banyak ditemukan secara
kebetulan pada saat skrining ultrasonografi pada pasien usia pertengahan sampai
usia tua. Ukuran spermatokel dapat bervariasi dari beberapa millimeter sampai
beberapa sentimeter. Sebagian besar spermatokel tidak menyebabkan gejala, dan
pasien bisa datang dengan teraba massa lunak pada bagian dalam skrotum. Pada
beberapa kasus, dapat juga terdapat rasa tak nyaman karena efek massa. Etiologi
spermatokel masih belum jelas. Sebagian besar penulis mengarahkan bahwa suatu
obstruksi duktus eferen merupakan asal mula dari kelainan ini. Ektasia tubular juga
12
 dikenal sebagai transformasi kistik rete testis merupakan dilatasi rete testis sebagai
suatu akibat obliterasi parsial atau komplit duktus eferen. Ektasia tubular sering
bilateral dan asimetris, sering berhubungan dengan spermatokel. Rerata usia pada
diagnosis ialah 60 tahun dan secara umum pasien berusia lebih dari 45 tahun.

8. Penatalaksanaan

Indikasi Tindakan Operasi

Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan

infertilitas, penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan
tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang
abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan
penurunan durasi-dependen fungsi testis.

Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada
keuntungan dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular
ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari,
harus dilakukan operasi segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi
testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan
operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini.

Remaja dengan varikokel grade I – II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan

tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang
pada sisi varikokel, maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi.

Alternatif Terapi

Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel
klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik
nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik
retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang
balon/coil pada vena spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan
bahaya pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena

13
spermatika interna. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi
embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan
emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian kontras.

Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan

dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki
angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang
teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular.

Teknik Operasi7

Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik.
Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada
vena lewat kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal,
inguinal atau subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.

1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)

Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena

spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju
vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat.
Sebagai tambahan, arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah
dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya
menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh
retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai
tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi
oleh plexus periarterial (vena comitantes), dimana akan terjadi dilatasi
seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Paralel
inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama
dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena
kremaster yang tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari
arteri testikular disarankan pada anak – anak untuk meminimalkan
kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular
tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.
14
 Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

 Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

 Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10
cm tergantung besar tubuh pasien.
 Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.
 M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus
abdominis dan M. Transversus abdominis diinsisi.
 Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
 Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah
penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.
 Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.
 Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena
spermatika, dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi
dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali.
 Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus
dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan
hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang
15
 menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral akan
teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding
abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi
pada jarak 7 – 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan,
kemudian dijahit permanen.
 Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus
abdominis, dan M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan
jahitan yang dapat diserap.
 Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.
 Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

 Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

 Fasia M. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk
mencegah trauma N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.
 Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.
 Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah
spermatika.
 Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan
menggunakan benang yang nonabsorbable.
 Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External
oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit
subkutikuler.

16
 Teknik Inguinal

3. Teknik Laparoskopik

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan

keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal
dibutuhkan untuk melakukan teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan
pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa
vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri
testikular. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada
usus, pembuluh darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis.
Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.

17
Indikasi dilakukan operasi:

 Infertilitas dengan produksi semen yang jelek

 Ukuran testis mengecil
 Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

18
 Komplikasi

 Perdarahan
 Infeksi
 Atrofi testis atau hilangnya testis
 Kegagalan mengkoreksi varikokel
 Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix
setelah 6 bulan postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk

melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi,
untuk memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan
mikroskop pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena
kremaster akan dengan mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena
gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika dan
ekstraspermatika secara hati – hati dibuka untuk mencari pembuluh darah.
Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan
mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga
menurunkan komplikasi hidrokel.

19
20
21
22
23
 Komplikasi

 Hidrokel
 Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit
 Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

5. Teknik embolisasi

 Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan

lokal anestesi.
 Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena
femoralis kanan atau vena jugularis kanan.
 Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri
(karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras
venogram.
 Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.
 Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis
internal.
 Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau
platinum spring-like embolization coils.
 Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi
sakroiliaka.
 Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.
 Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang
ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.
 Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit,
untuk mencapai hemostasis.
 Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi
selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan
proses ini mencapai 95%.

24
 Embolisasi

Venogram pasca embolisasi

Evaluasi Pascaoperasi

25
 Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat
beberapa indikator antara lain:

 Bertambahnya volume testis

 Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)
 Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi

tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi
perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

9. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari varikokel diantaranya kenaikan temperatur testis,
jumlah sperma rendah dan infertilitas pria. Hambatan aliran darah, suatu
varikokel dapat membuat temperatur lokal terlalu tinggi, mempengaruhi
pembentukan dan motilitas sperma. Terdapat bukti yang baik dimana
lamanya varikokel menyebabkan efek merugikan yang progresif pada testis.
Chehval dan Porcell (1992) melakukan analisis semen pada 13 pria dengan
varikokel dan kemudian mengevaluasi kembali semen pria tersebut 9 sampai 96
bulan kemudian. Hasilnya menunjukkan suatu kemerosotan pada follow up
analisis semen mereka.Potensi komplikasi dari tatalaksana varikokel jarang
terjadi dan komplikasi biasanya ringan. Semua pendekatan pembedahan
varikokel berkaitan dengan suatu resiko kecil seperti infeksi luka, hidrokel,
varikokel berulang dan jarang terjadi yaitu atrofi testis. Potensi komplikasi dari
insisi inguinal karena tatalaksana varikokel mencakup mati rasa skrotal dan
nyeri berkepanjangan.

10. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : bonam

26
 KESIMPULAN

Varikokel merupakan suatu kelainan dilatasi dan tortuous dari vena pada
pleksus pampiniformis. Varikokel dipertimbangkan menjadi suatu penyebab
potensial infertilitas pria. Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang
umum terjadi, sebaliknya varikokel intratestikular merupakan kelainan yang jarang.
Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan klinis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologi dan analisis semen.
Ultrasonografi dan terutama sekali Color Doppler tampil menjadi metode paling
terpercaya dan praktis untuk mendiagnosis varikokel. Diagnosis varikokel secara
tepat dan cepat sangat penting, dimana pada sebagian besar kasus dengan diagnosis
dan tatalaksana yang tepat dapat menghasilkan peningkatan kualitas semen.
Gambaran ultrasonografi varikokel terdiri dari struktur tubular, multipel,
turtuos, ukuran diameter lebih dari 2 mm yang biasanya paling baik tampak pada
superior dan / lateral testis, manuver valsava positif. Gambaran sonografi varikokel
intratestikuler yaitu struktur yang menyebar dari mediastinum testis ke parenkhim
testikuler. Sistem penilaian CDU pada diagnosis varikokel mencakup diameter
vena maksimum, pleksus / jumlah diameter vena, dan perubahan kecepatan aliran
pada manuver valsava. Sedangkan gambaran ultrasonografi spermatokel dan
27
ektasia tubular menjadi diagnosis banding gambaran varikokel. Gambaran yang
dapat dibedakan dengan varikokel diantaranya pada spermatokel berdinding tipis,
pada kaput epididimis, kadang dengan septasi, dapat hiperekhoik dan tampak solid,
USG color doppler tampak tanda ‘turun salju dan pada ektasia tubular yaitu struktur
avaskular pada mediastinum, sering bilateral dan asimetris, adanya kista
epididimal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hafid A, Abdu syukurur, dkk. 2004. Saluran Kemih dan Alat Kelamin
Lelaki. Dalam : R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong, editor. Buku Ajar Bedah.
Edisi 2. Jakarta : EGC.
2. Hillegas KB. 2005. Gangguan Sistem Reproduksi Pria. Dalam Price SA,
Wison LM.
3. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC.
4. Kandell, Fouad R.2007. Male Reproduktive Dysfuntion, Pathophysiology
and Treatment. CRC Press.
5. Purnomo, Basuki, B. 2009. Kelainan Skrotum dan Isinya. Dasar-dasar
Urologi Dalam Edisi Kedua. Jakarta: Cv. Sagung Seto.
6. Wiknjosastro, Hanifa. 2008. Infertilitas. Ilmu Kandungan. Edisi Kedua
Cetakan Keenam. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

28