Lampiran 4

Surat Keterangan/ Rekomendasi

Pengurus Cabang PABI (PC PABI)
NTB
Tentang

: Data minimal 250 SKP

sebagai syarat Registrasi Ulang
Nama Dokter & Gelar : dr Evan Evianto, SpB
No. Anggota PABI
: EI-AMI-03-11-1517
Anggota PABI Sejak :
Lampiran
: Borang 1, 2a, 2b, 2c, Sertifikat, Ijazah,SIP, dll.
A. RANAH PEMBELAJARAN
B.

C.

D.

E.

F.
G.
H.
I.

129 SKP (lihat Borang 1:A1-A5)

(minimal 40 SKP-MUTLAK)
RANAH PROFESIONAL (syarat minimal jumlah operasi golongan BESAR / SEDANG / KECIL =
500 operasi selama 5 tahun, termasuk didalamnya kegiatan pengelolaan pasien peri-operatif, visite,
penyajian kasus/ diskusi kasus, pemeriksaan tambahan, penegakan diagnosis, sistem rujukan,
presentan, instruktur, moderator, dll. )
B1. Jumlah operasi :
730 selama 0-5 tahun (th. 20...s/d 20...)
580 SKP (lihat Borang 2a,2b,2c: B)
RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT (contoh: ceramah penyuluhan Deteksi Dini Kanker,
Sirkumsisi massal, siaran radio, menolong korban bencana, kegitan organisasi profesi/ kepanitiaan,
dll.)
C1.Kegiatan..............................................................................................(Tgl.....................)
C2. Pengurus Organisasi: Jabatan.......................Periode th...........................
................SKP (lihat Borang 2a,2b,2c: C)
RANAH PUBLIKASI ILMIAH & PENULISAN POPULER (contoh menulis artikel/buku tentang
Struma Nodosa, Kanker Payudara, Antibiotika propilaktis, ILO, dll.)
D1. Publikasi Ilmiah: Topik ..... Nama Buku/Majalah/Buletin.....No/Vol../Th.
D2. Penulisan Populer: Topik... Nama Buku/Majalah/Buletin.... No/Vol../Th
................SKP (lihat Borang 2a,2b,2c: D)
Ranah Pengembangan Ilmu dan Pendidikan (penelitian, pendidikan & pengajar, sufervisor atau
pembimbing ilmiah, dll)
E1. Kegiatan Penelitian: Topik......... di...............................Th Publikasi....................
E2. Kegiatan Mengajar : Topik......... di...............................Th Publikasi....................
................SKP (lihat Borang 2a,2b,2c: E)
RANAH SIKAP (ATTITUDE) : Baik Sekali/ Baik/ Cukup/ Jelek/ Jelek Sekali
IURAN PABI : Lunas/ Sebagian Lunas/ Belum Bayar
PESERTA FINACS: Ya (Tgl.................................................)/ Tidak
PESERTA PABI SEJAHTERA : Ya (Tgl.................................................)/ Tidak
JUMLAH SKP:709 skp
(Minimal 250 SKP dari borang 1: 40 SKP, Borang 2a,b,,c; Min 210)
(Kredit prasyarat IDI: minimal requirement 200 SKP)

................................, Tanggal...............................................
Pengurus Cabang PABI........................................................

(
Ketua

(
Sekretaris

Catatan: Surat Rekomendasi ini diberikan oleh Ketua Cabang PABI, setelah memenuhi syarat:
1. Jumlah SKP250; 2. Iuran PABI Lunas; 3. Peserta PABI Sejahtera;
4. Ranah Sikap: Baik/ Baik Sekali

Lampiran 5
Borang 1 Lampiran Data Kegiatan Pribadi
Tentang
: Pengisian minimal 40 SKP
sebagai syarat Mutlak Registrasi Ulang
Nama
: dr. Evan Evianto, SpB
No. Anggota PABI : EI-AMI-03-10-1081 , PC PABI: NTB
SIP Terakhir
: 445/23/II/SIP/Yankes/2013, 25 02 13 s/d 22 12 2013
A. Ranah Pembelajaran Pribadi:

A1. Membaca jurnal, Buku Teks,Penelusuran Internet,dll

Judul Artikel,
Topik

No
1

Waktu
Tgl/bl/th

Initial resuscitation of hemorrhagic shock

Bukti
World Journal of
Emergency Surgery

22-03-08

Obscure gastrointestinal bleeding due to

carcinoid tumours of the small bowel:problems
in diagnosis and localisation
Hirschsprung disease
Hirschsprung disease,associated syndromes and
genetic : a review
Obscure gastrointestinal bleeding due to
carcinoid tumours of the small bowel:problems
in diagnosis and localisation
Serum albumin : a prognostic indicator in
patients with colorectal cancer

Nilai
SKP

30-03-08

0,1

www.rcsed.ac.uk

12-04-08

0,1

25-06-08

0,1

eMedicine.com
www.internationalforu.b
mj.com

09-10-08

0,1

www.rcsed.ac.uk

23-10-08

0,1

www.rcsed.ac.uk

25-05-08

0,1

05-05-09

0,1

10-07-09

0,1

19-11-09

0,1

05-07-10

0,1

Annonc.oxfordjournals.org

05-07-10

0,1

Annonc.oxfordjournals.org

13

Hernia Symptoms and signs

Post traumatic rupture of the right main
bronchus: a rare clinical entity?
Tetanus
Treatment of the primary tumor in breast cancer
patients with synchronous metastases
Improving early breast cancer detection: focus
on methylation
Liver Abscess

The Association of
Coloproctology of Great
Britain and Ireland
Emedicinehealth.com
www.rcsed.ac.uk/journal/
vol44_2
www.google.com

06-01-10

0,1

14

Rectal Cancer

10-06-10

0,1

Emedicine.com
National Cancer
Institute.com

04-08-10

0,1

Marmara medical journal

08-10-10

0,1

www.rcsed.ac.uk

03-05-11

0,1

20-04-11
18-04-11

0,1
0,1

10-10-11

0,1

3
4
5
6

Surgical management of anal fistulae: a

systematic review

7
8
9
10
11
12

Mechanism of corneal wound healing and its

modulation following refractive surgery
Anorectal malformations in female children-10
years experience
Gentamicin-collagen sponge for infection
prophylaxis in colorectal surgery
Barium enema
Colon Cancer Biology

15
16
17
18
19

Penatalaksanaan pada pasien dengan bibir

sumbing

20

Nejm.org
www.nlm.nih.gov
www.sigalchem.com

Infokedokteran.com

TOTAL SKP 2
A2. Pelatihan,Workshop
No

1
2

Nama Kegiatan

Workshop PKB I
BedahTraumaWSD-Vena
Sectie
Workshop Cancer Pain
Management

Tempat

Waktu
Tgl/Bln/Thn

SKP

Bukti

Mataram

19-02-11

10

Copy sertifikat

Mataram

10/12/11

10

Copy sertifikat

3
4
5
6
7
8
9

Workshop Hands On Stappling

Haemorrhoidopexy
Workshop Hands On experiences
on breast cancer management
PABI IX Bogor 2012

Workshop Partical
Chemotherapy Of Breast And
Colorectal Cancer
Workshop wound, burn and
stoma care
PABI Balikpapan P2B2 X
2013
PABI Balikpapan P2B2 X
2013

Bali

5/2012

12

Copy sertifikat

Bali

24-25 /02/12

Copy sertifikat

Bogor

09-11/05/12

12

Copy sertifikat

Denpasar

02/06/12

Copy sertifikat

Mataram

29/06/12

Copy sertifikat

Balikpapan

19-20/03/13

Copy sertifikat

Balikpapan

21-23/03/13

12

Copy sertifikat

Total SKP 83
A3. Konas,P2B2/P2KB, Simposium,Seminar, Kongres
Internasional,Diskusi Kasus
No

PIT IKABI XVIII

MABI XIX
Simposium Surgical Emergency Update
Trauma
P2B2 PABI IX
Simposium Surgical Emergency Non
Trauma
Pemeriksaan dan interpretasi

3
4
5
6

Bali

Waktu
Tgl/Bln/Thn
30-06 s/d 0207-2011
2012

Mataram

19/02/11

Bogor

9-11/5/12

12

Tempat

Nama Kegiatan

Jakarta

Mataram
Mataram

30/06/12

SKP

Bukti

12

Copy sertifikat

12

Copy sertifikat
Copy sertificat

01/09/13

Copy sertificat
Copy sertificat

Copy sertifikat

TOTAL SKP 44

A4. Fellowship Dalam : 1.................. ..................... .................

atau Luar Negeri : 2.................. ..................... .................

............
............

A5. Evaluasi Diri,

Ujian FINACS,
Ujian ICS, dll

............
............

: 1..................
: 2..................

.....................
.....................

.................
.................

Jumlah SKP: 129 (A)

Mataram, 18 Februari 2014

(dr. Evan Evianto, SpB)

Anggota PABI Cabang NTB

Lampiran 6
Borang 2a
Lampiran Surat Keterangan Tempat Praktek Pertama,
No. SIP : 445/23/II/SIP/Yankes/2013
Direktur/ Ketua Komite Medik/ Kepala SMF RSUD Praya
Tentang
: Pengisian minimal 70 SKP sampai min. 210 SKP)*
sebagai syarat Registrasi Ulang
Nama
: dr. Evan Evianto, SpB
No. Anggota PABI
: EI-AMI-03-10-1081, PC PABI: NTB
SIP Terakhir (Tgl/Bln/Th.): 25 02 13 , berlaku sp : 22 12 2013
(Borang 2 terdiri dari 2a,2b &2c sesuai 3 tempat praktek yang diijinkan
UU No. 29 Th. 2004 tentang Praktik Kedokteran)
A. Ranah Pembelajaran Pribadi:
129 SKP sudah diisi di Borang 1
B. Ranah Profesional (syarat minimal jumlah operasi golongan BESAR / SEDANG / KECIL = 100 op.
per tahun atau 500 op. per 5 tahun, termasuk kegiatan pengelolaan pasien peri-operatif, visite,
penyajian kasus/ diskusi kasus, pemeriksaan tambahan, penegakan diagnosis, sistem rujukan, dll.)
(min. 70 SKP)
B1. Jmh op. : Khusus: 10 Besar: 80 Sedang: 90 Kecil: 30 thn.I
2009
B1. Jmh op. : Khusus: 8
Besar: 75 Sedang: 94 Kecil: 20 thn.II 2010
B1. Jmh op. : Khusus: 12 Besar: 65 Sedang: 98 Kecil: 25 thn.III 2011
B1. Jmh op. : Khusus: 13 Besar: 78 Sedang: 90 Kecil: 25 thn. IV 2012
B1. Jmh op. : Khusus:
Besar:
Sedang:
Kecil:
thn. V
C. Ranah Pengabdian Masyarakat (contoh: ceramah penyuluhan Deteksi Dini Kanker, Sirkumsisi
massal, siaran radio, menolong korban bencana, kegitan organisasi profesi/ kepanitiaan, dll.) (min. 10
SKP)
C1. Kegiatan..........................................Tgl.....................di...................................................
C2. Pengurus Organisasi Profesi: Jabatan...........................................Periode.......................
D. Ranah Publikasi Ilmiah & Penulisan Populer (contoh menulis artikel/buku tentang Struma Nodosa,
Kanker Payudara, Antibiotika propilaktis, ILO, dll.) (min. 0-5 SKP)
D1. Publikasi Ilmiah: Topik ..................................................................................................
Nama Buku/Majalah/Buletin..................................................No/Vol../Th.
D2. Penulisan Populer: Topik.................................................................................................
Nama Buku/Majalah/Buletin..................................................No/Vol../Th.
E. Ranah Pengembangan Ilmu dan Pendidikan (min. 0-5 SKP)
E1. Kegiatan Penelitian: Topik................ di.......................................Th Publikasi...........
E2. Kegiatan Mengajar : Topik
F. Ranah Afektif/ Sikap Profesional: Buruk/ Cukup/ Baik/ Baik Sekali .......

JUMLAH SKP: 580 SKP

Mataram, Tanggal 28 Februari 2014
Direktur

NIP.
)*Catatan: Bila berpraktek hanya pada satu Rumah Sakit, harap diisi minimal 210 SKP
2 (dua) tempat praktek min. 105 SKP dan 3 (tiga) tempat praktek min. 70 SKP
* Lampirkan Bukti Kegiatan, Sertifikat, Surat Keterangan, Artikel, Penelitian, dll.

Lampiran 7
Borang 2b Lampiran Surat Keterangan Tempat Praktek Kedua,
No. SIP : : 445/23/II/SIP/Yankes/2013
Direktur/ Ketua Komite Medik/ Kepala SMF Klinik Radiologi Catur Warga
Tentang
: Pengisian minimal 70 SKP sampai min. 210 SKP)*
sebagai syarat Registrasi Ulang
Nama
: dr. Evan Evianto, SpB
No. Anggota PABI : EI-AMI-03-10-1081, PC PABI: NTB
SIP Terakhir (Tgl/Bln/Th.) : 25 02 13 , berlaku sp : 22 12 2013
(Borang 2 terdiri dari 2a, 2b & 2c sesuai 3 tempat praktek yang diijinkan
UU No. 29 Th. 2004 tentang Praktik Kedokteran)
A. Ranah Pembelajaran Pribadi:
.................sudah diisi di Borang 1
B. Ranah Profesional (syarat minimal jumlah operasi golongan BESAR / SEDANG / KECIL = 100 op.
per tahun atau 500 op. per 5 tahun, termasuk kegiatan pengelolaan pasien peri-operatif, visite,
penyajian kasus/ diskusi kasus, pemeriksaan tambahan, penegakan diagnosis, sistem rujukan, dll. )
(min. 70 SKP)
B1. Jmh op. : Khusus: .......... Besar: .......... Sedang: .......... Kecil: .......... thn.I ..........
B1. Jmh op. : Khusus: .......... Besar: .......... Sedang: .......... Kecil: .......... thn.II ..........
B1. Jmh op. : Khusus: .......... Besar: .......... Sedang: .......... Kecil: .......... thn.III ..........
B1. Jmh op. : Khusus: .......... Besar: .......... Sedang: .......... Kecil: .......... thn.IV ..........
B1. Jmh op. : Khusus: .......... Besar: .......... Sedang: .......... Kecil: .......... thn.V ..........
C.
Ranah Pengabdian Masyarakat (contoh: ceramah penyuluhan Deteksi Dini Kanker, Sirkumsisi
massal, siaran radio, menolong korban bencana, kegitan organisasi profesi/ kepanitiaan, dll.) (min. 10
SKP)
C1. Kegiatan..........................................Tgl.....................di...................................................
C2. Pengurus Organisasi Profesi: Jabatan...........................................Periode.......................
D. Ranah Publikasi Ilmiah & Penulisan Populer (contoh menulis artikel/buku tentang Struma Nodosa,
Kanker Payudara, Antibiotika propilaktis, ILO, dll.) (min. 0-5 SKP)
D1. Publikasi Ilmiah: Topik ..................................................................................................
Nama Buku/Majalah/Buletin..................................................No/Vol../Th.
D2. Penulisan Populer: Topik.................................................................................................
Nama Buku/Majalah/Buletin..................................................No/Vol../Th.
E. Ranah Pengembangan Ilmu dan Pendidikan (min. 0-5 SKP)
E1. Kegiatan Penelitian: Topik................ di.......................................Th Publikasi...........
E2. Kegiatan Mengajar : Topik................ di............... .......................Th ..............
F. Ranah Afektif/ Sikap Profesional: Buruk/ Cukup/ Baik/ Baik Sekali .......

JUMLAH SKP: 580 SKP

................................, Tanggal...............................

Direktur/ Ketua Medik/ Kepala Instalasi atau Kepala SMF RS. ................................................
atau Kepala Klinik.......................................................................................................................
atau Praktek Pribadi di.................................................................................................................

Direktur/..
)*Catatan: Bila berpraktek hanya pada satu Rumah Sakit, harap diisi minimal 210 SKP
2 (dua) tempat praktek min. 105 SKP dan 3 (tiga) tempat praktek min. 70 SKP
* Lampirkan Bukti Kegiatan, Sertifikat, Surat Keterangan, Artikel, Penelitian, dll.

Lampiran 8
Borang 2c Lampiran Surat Keterangan Tempat Praktek Ketiga,
No. SIP : : 503/181/YANKES/VII/DIKES
Direktur/ Ketua Komite Medik/ Kepala SMF RS Harapan Keluarga
Tentang
: Pengisian minimal 70 SKP sampai min. 210 SKP)*
sebagai syarat Registrasi Ulang
Nama
: Dr. Evan Evianto, SpB
No. Anggota PABI : EI-AMI-02-10-1064, PC PABI: NTB
SIP Terakhir (Tgl/Bln/Th.) : 06-07-2012, berlaku sp : : 05 08 - 2013
(Borang 2 terdiri dari 2a,2b &2c sesuai 3 tempat praktek yang diijinkan
UU No. 29 Th. 2004 tentang Praktik Kedokteran)
A. Ranah Pembelajaran Pribadi:
.................sudah diisi di Borang 1
B. Ranah Profesional (syarat minimal jumlah operasi golongan BESAR / SEDANG / KECIL = 100 op.
per tahun atau 500 op. per 5 tahun, termasuk kegiatan pengelolaan pasien peri-operatif, visite,
penyajian kasus/ diskusi kasus, pemeriksaan tambahan, penegakan diagnosis, sistem rujukan, dll. )
(min. 70 SKP)
B1. Jmh op. : Khusus: .......... Besar: .......... Sedang: .......... Kecil: .......... thn.I ..........
B1. Jmh op. : Khusus: .......... Besar: .......... Sedang: .......... Kecil: .......... thn.II ..........
B1. Jmh op. : Khusus: .......... Besar: .......... Sedang: .......... Kecil: .......... thn.III ..........
B1. Jmh op. : Khusus: .......... Besar: .......... Sedang: .......... Kecil: .......... thn.IV ..........
B1. Jmh op. : Khusus: .......... Besar: .......... Sedang: .......... Kecil: .......... thn.V ..........
C. Ranah Pengabdian Masyarakat (contoh: ceramah penyuluhan Deteksi Dini Kanker, Sirkumsisi
massal, siaran radio, menolong korban bencana, kegitan organisasi profesi/ kepanitiaan, dll.) (min. 10
SKP)
C1. Kegiatan..........................................Tgl.....................di...................................................
C2. Pengurus Organisasi Profesi: Jabatan...........................................Periode.......................
D. Ranah Publikasi Ilmiah & Penulisan Populer (contoh menulis artikel/buku tentang Struma Nodosa,
Kanker Payudara, Antibiotika propilaktis, ILO, dll.) (min. 0-5 SKP)
D1. Publikasi Ilmiah: Topik ..................................................................................................
Nama Buku/Majalah/Buletin..................................................No/Vol../Th.
D2. Penulisan Populer: Topik................................................................................................
Nama Buku/Majalah/Buletin..................................................No/Vol../Th.
E. Ranah Pengembangan Ilmu dan Pendidikan (min. 0-5 SKP)
E1. Kegiatan Penelitian: Topik................ di.......................................Th Publikasi...........
E2. Kegiatan Mengajar : Topik................ di............... .......................Th ..............
F. Ranah Afektif/ Sikap Profesional: Buruk/ Cukup/ Baik/ Baik Sekali .......
................................, Tanggal...............................

JUMLAH SKP: 580 SKP

Direktur/ Ketua Medik/ Kepala Instalasi atau Kepala SMF RS .................................

atau Kepala Klinik.......................................................................................................................
atau Praktek Pribadi di.................................................................................................................
(_______________________________________)
Direktur/..
)*Catatan: Bila berpraktek hanya pada satu Rumah Sakit, harap diisi minimal 210 SKP
2 (dua) tempat praktek min. 105 SKP dan 3 (tiga) tempat praktek min. 70 SKP
* Lampirkan Bukti Kegiatan, Sertifikat, Surat Keterangan, Artikel, Penelitian, dll.