LAPORAN KASUS

PROGRAM INTERNSIP
DOKTER INDONESIA

CHF FUNGSIONAL KELAS III-IV + EDEMA PARU

ATRIAL FIBRILASI

Pembimbing :
dr. Anita Dini Rianti
Disusun oleh :
dr. Radian Sesarmulya, R.

Ruangan IRNA III

RSUD Patut Patuh Patju
Lombok Barat, NTB
November 2015 November 2016

BAB I
Status Pasien

I.

ANAMNESA
A. Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Umur
: 69 thn , tanggal lahir 26-04-1947
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat
: Dasan Geres Menjang Timur Gerung
RM
: 654408
Masuk RS
: 11 Oktober 2016
B. Keluhan Utama
Sesak nafas.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit Patut Patuh Patju dengan keluhan sesak.
Keluhan sesak dirasakan mulai memberat sejak 1 jam sebelum MRS. Keluhan
sesak dirasakan sering berulang. Sesak yang dirasakan terutama setelah
beraktifitas baik beraktifitas sedang maupun ringan. Sesak tidak diikuti nafas
yang berbunyi, tidak dipengaruhi kondisi suhu, cuaca ataupun makanan.
Pasien merasa sesak bila berjalan 10 meter, menaiki tangga, saat berjalan biasa
dan terkadang saat istirahatpun merasakan sesak. Pasien mengatakan lebih
nyaman beristirahat dengan posisi bantal ditinggikan (minimal 2 bantal).
Sering dikeluhkan terbangun di malam hari karena sesak.
Disamping itu pasien merasakan nyeri dada kiri sejak 1 hari terakhir.
Nyeri dada tidak dirasakan menjalar ke lengan maupun dagu atau bahu. Nyeri
dirasakan < 10 menit. Terkadang mengeluhkan pula berdebar-bedar.
Pasien tidak mengeluhkan demam, batuk, mual, muntah, keringat
dingin. BAK baik dan BAB kurang lancar. Riwayat nafsu makan menurun.
Riwayat bengkak di kaki tdak ada.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pertama kali ini dirawat di RSUD Patut Patuh Patju. Pasien sering
berobat ke Puskesmas karena sesak yang dialaminya dan sering mendapatkan
terapi uap untuk mengurangi sesak. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus
tidak diketahui. Riwayat penyakit jantung tidak ada, riwayat batuk lama tidak

ada. Pasien juga mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan.
Riwayat asma tidak ada.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat
hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung di keluarga tidak diketahui.
F. Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan.
Saat ini pasien sudah tidak bekerja lagi. Sebelumnya pasien bekerja sebagai
buruh dan bertani. Pasien sejak lama memiliki kebiasaan memasak dengan
menggunakan kayu bakar.
G. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik
Pasien tinggal berdua dengan suami. Kondisi rumah dan lingkungan sekitar
tidak diketahui.

II.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
B. Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi

: 102 kali/menit

SpO2

: 90% tanpa bantuan oksigen; 96% dengan oksigen nasal kanul

Laju nafas

: 32 kali/meni

Suhu aksila

: 37,3oC

BB:60
TB:155
IMT: 24,97 kg/m2 (overweight)
C. Pemeriksaan
Kepala
Kepala
: Normosefali
Rambut : hitam, tampak lebat dan terdistribusi merata
Mata

: Konjungtiva pucat (-/-), sklera anikterik, exopthalmus (-/-),

pupil isokor kanan dan kiri, reflek cahaya +/+

Hidung

: Deformitas (-), discharge (-), nafas cuping hidung (-)

Telinga

: Bentuk dan ukuran kesan normal, discharge (-)

Leher

: Kelenjar getah bening tidak teraba, pembesaran tiroid (-)

Thorax
Paru/
Inspeksi

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: Gerak nafas simetris, Fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesicular (+/+), ronchi (+/+), wheezing (-/-)

Jantung/

Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba 1 jari lateral di ICS V linea mid

clavicular sinistra

Perkusi

: batas jantung
Atas: ICS III
Kanan: sejajar ICS IV sternal line dextra
Kiri : 2 jari lateral ICS V linea midklavikular sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen/
Inspeksi

: distensi (-), tidak tampak massa

Auskultasi : bising usus (+), 8 kali permenit

Palpasi

: Defans muscular(-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri

tekan (-), tes undulasi (-).

Perkusi

: timpani (+)

Genital : tidak dievaluasi

Anorektal: tidak dievaluasi
Extremitas
Akral hangat atas +/+ bawah /+/+ , edema -/-, CRT < 2detik

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Labolatorium

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Leukosit

8,60

10^3/uL

3,60 11,00

Neutrofil

56,6

50-70

Limfosit

2,19

1-3,7

Monosit

5,1

2,0 8,0

Eusinofil

12,6

2,0 4,0

Basofil

0,02

0,0 1,0

Eritrosit

4,18

10^6/uL

3,80 5,20

Hemoglobin

13,4

g/dL

11,7 15,5

Hematokrit

39,1

35,0 47,0

MCV

93,5

fL

80,0 100,0

MCH

32,1

pg

26,0 34,0

MCHC

34,3

g/dL

32,0 36,0

Trombosit

302

10^3/uL

140 440

GDS

109

mg/dL

70 115

Ureum

40,8

mg/dL

21,4 49,2

Kreatinin

0,71

mg/dL

0,50 1,10

SGPT

21

U/L

41

SGOT

26

U/L

41

Darah Lengkap

KIMIA KLINIK

B. Pemeriksaan Elektrokardiografi

Hasil pemeriksaan EKG: aritmia, HR 110x/menit, atrial fibrilasi rapid ventrikular

respon, LVH

C. Pemeriksaan Radiologi

Hasil: gambaran pankardiomegali dan edem paru

IV.

V.

VI.

VII.

DIAGNOSA KERJA
CHF NYHA IV
Edema Paru
Atrial Fibrilasi
ANJURAN PEMERIKSAAN
Ekokardiografi
Pemeriksaan elektrolit
PROGNOSIS
Ad Vitam
: Dubia Ad Malam
Ad Functionum : Dubia Ad Malam
Ad Sanationum : Dubia Ad Malam
PENATALAKSANAAN
Oksigen

2 4 Lpm Nasal kanul

IVFD RL

20 tpm

Inj Ranitidine

50mg/12jam

Inj Furosemide

1amp/24jam

Asetosal tablet

1x100 mg

Bisoprolol tablet

1x 2,5 mg

ISDN tablet

3x 5 mg

Neurodex

1x1 tablet

KIE Pasang DC
Diet TKTP
Diet Jantung
VIII. FOLLOW UP PASIEN
TGL

12/1
0

Catatan Perkembangan
Sesak (+) terutama malam, nyeri dada (+), BAK BAB (+)

O KU : sedang, CM
TD : 110/70 mmHg, SpO2 96% dengan o2 nasal kanul.
Mata : CA -/-, SI -/Thoraks : BJI-II reguler, M(-),G(-), BND Vesikuler, rh +/+, wh -/Abdomen : BU(+) normal, NT (-)
Ext: akral hangat, edema (-)
A
CHF NYHA IV
Edema paru
Atrial fibrilasi
P
Oksigen
2 4 Lpm Nasal kanul
IVFD RL

16 tpm

Inj Ranitidine

50mg/12jam

Inj Furosemide

1amp/24jam

Asetosal tablet

1x100 mg

Bisoprolol tablet

1x 2,5 mg

ISDN tablet

3x 5 mg

Neurodex

1x1 tablet

KIE Pasang DC

Menolak pasang DC

Diet TKTP
Diet Jantung

13/1
0

S Sesak (+) berkurang, batuk (+), nyeri dada (+), lemas (+)
O KU : sedang, Kes : CM
TD : 100/80 mmHg
Mata : CA -/-, SI -/Thoraks : BJI-II reguler, M(-),G(-), BND Vesikuler, rh +/+, wh -/Abdomen : BU(+) normal, NT (-)
Ext: akral hangat, edema (-)

CHF NYHA IV
Edema paru
Atrial fibrilasi
Oksigen

2 4 Lpm Nasal kanul

IVFD RL

16 tpm

Inj Ranitidine

50mg/12jam

Inj Furosemide

1amp/24jam

Asetosal tablet

1x100 mg

Bisoprolol tablet

1x 2,5 mg

ISDN tablet

3x 5 mg

Neurodex

1x1 tablet

KIE Pasang DC

Menolak pasang DC

Diet TKTP
Diet Jantung

14/1
0

S Sesak (+) berkurang, batuk (-), nyeri dada (+) berkurang, bak bab baik.
O KU : sedang, Kes : CM
TD : 110/80 mmHg
Mata : CA +/+, SI -/Thoraks : BJI-II reguler, M(-),G(-), BND Vesikuler, rh -/-, wh -/Abdomen : BU(+) normal,
Ekstremitas : AHNK, CRT <2
A

CHF NYHA IV
Edema paru
Atrial fibrilasi
Oksigen

2 4 Lpm Nasal kanul (k/p)

IVFD RL

16 tpm

Inj Ranitidine

50mg/12jam

Inj Furosemide

1amp/24jam

Asetosal tablet

1x100 mg

Bisoprolol tablet

1x 2,5 mg

ISDN tablet

3x 5 mg

Neurodex

1x1 tablet

KIE Pasang DC

Menolak pasang DC

Diet TKTP
Diet Jantung
S

Sesak (-), batuk (-), pusing (-), nyeri dada (+) berkurang.

15/1
0

O KU : baik, Kes : CM
TD : 100/70 mmHg
Mata : CA -/-, SI +/+
Thoraks : BJI-II reguler, M(-),G(-)(-), BND Vesikuler, rh -/-, wh -/Abdomen : BU(+) normal,
Ekstremitas : AHNK, CRT <2 edema (-).
A
CHF NYHA IV
Edema paru
Atrial fibrilasi
P
BPL
Asetosal tablet

1x100 mg

Bisoprolol tablet

1x 2,5 mg

ISDN tablet

3x 5 mg

Neurodex

1x1 tablet

Ranitidin

2x1 tablet

Kontrol ke Poli

BAB III
PENUTUP

Kesimpulan