FORM KLINIS DAN ANTROPOMETRI

Anamnesa A. Riwayat Penyakit a. Keluhan utama b. Keluhan Tambahan : : c. Riwayat Penyakit Sekarang :

e. Riwayat Penyakit Dahulu f. Riwayat Penyakit Keluarga : B. Pemeriksaan Antropometrik 1. Umur 2. Berat Badan 3. Tinggi Badan 5. Lingkar Dada 6. Lingkar Kepala STATUS PENDERITA A. Riwayat Perkembangan Anak 1. Pertumbuhan Gigi 2. Psikomotor a. Angkat Kepala b. Tengkurap c. Duduk d. Merangkak e. Berdiri f. Berjalan e. Berbicara h. Membaca i. Menulis : : : : : : : : : : : : : : :

bulan kg cm cm cm cm

4. Lingkar Lengan Atas :

bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan

B. Riwayat Imunisasi No. 1. 2. 3. 4. 5. Jenis Imunisasi BCG DPT POLIO CAMPAK HEPATITIS B Dasar Ulangan (Umur)

PEMERIKSAAN FISIK A. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi pernafasan Suhu tubuh B. PEMERIKSAAN KLINIS TANDA MAYOR
- Sutura - Mudah tercabut - Perubahan warna - Tipis Jarang - Rambut Jagung - Rontok - Simetris - Moon Face - Orang tua - Mongoloid

: sakit berat/sakit sedang/sakit ringan/tidak sakit : : : : : mmHg x/mnt x/mnt C

ORGAN
I. KEPALA 1. Ubun ubun 2. Rambut

TANDA MINOR

Infeksi & Penyakit lainnya

3. Wajah

4. Mata

- Cekung - Konjungtiva pucat - Bercak Bitot - Sklera ikterus

5. Telinga 6. Hidung - Deviasi 7. Mulut - Stomatitis angularis - Scar Angularies - Sariawan 8.Leher II. Dada

- Atrofi - Bunyi Nafas - Bunyi Jantung - Bising Usus - Asites - Hepatomegali - Splenomegali

III. Perut

IV.Alat Kelamin V. Anggota gerak a. Ekstremitas Superior b. Ekstremitas Inferior VI. Tulang Belakang VII. Kulit - Atrofi - Sejajar - Keriput - Atrofi

C. Keadaan Gizi dan penyakit Gejala /tanda klinis yang terlihat YA Tidak

1. Kwashiorkor 2. Marasmus 3. Apakah anak ditimbang selama 6 bulan terakhir 4. Apakah menderita penyakit : diare ISPA Lainnya :

LABORATORIUM : RESUME DIAGNOSIS KERJA 1. Klinik A. Status Gizi - Makro - Mikro 1. 2. 3. Penyakit 2. Antropometri PEMERIKSAAN ANJURAN: 1. 2. 3. : : : :

Dari pemeriksaan klinik didapat

TERAPI

: Rawat inap/ rawat jalan

Medika mentosa

: 1. 2. 3.

Non medika mentosa:

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationum Ad fungsionum : : :