Laporan Tutorial Blok Muskuloskeletal

SKENARIO -1 Seorang wanita pekerja, 38 tahun datang ke Poliklinik saraf dengan keluhan nyeri dan kelemahan pada ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan, dialami sejak 3 bulan yang lalu, dirasakan makin lama makin berat. Keluhan ini disertai dengan rasa kram pada jari-jari tersebut terutama pada malam hari, tidak ada riwayat trauma dan infeksi. Kata Sulit Kram (paresthesia) adalah perasaan sakit atau perasaan yang menyimpang, seperti kesemutan, rasa terbakar, dll[1]. Trauma adalah luka atau cedera, baik fisik maupun psikis[1].

Kata Kunci Wanita, 38 tahun Nyeri dan kelemahan ibu jari dan telunjuk tangan kanan Kram pada malam hari Riwayat trauma dan infeksi (-)

Pertanyaan 1. Penyakit apa saja yang dapat menyebabkan nyeri dan kelemahan pada skenario di atas? 2. Jelaskan topografi innervasi manus! 3. Bagaimana mekanisme nyeri, kram, & kelemahan pada skenario di atas? 4. Pemeriksaan apa yang dilakukan untuk menunjang diagnosa? 5. Bagaimana Penatalaksanaannya?

Jawaban 1. Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan nyeri dan kelemahan pada skenario di atas adalah: Carpal Tunnel Syndrome Definisi

Carpal tunnel syndrome yang dikenal juga sebagai Tardy Median Nerve Palsy adalah kumpulan gejala dan tanda akibat penekanan nervus medianus di rongga/terowongan carpal [2] atau neuropati nervus medianus akibat kompresi pada waktu melewati carpal tunnel di antara tulang carpal dan ligamentum carpalis tranversum[3].

Insidens Sering terjadi pada usia antara 30 dan 60 tahun; wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki[3].

Etiologi Capal Tunnel Syndrome (CTS) biasanya idiopatik, tetapi dapat berhubungan dengan beberapa kondisi mendasar yaitu diabetes mellitus, hipotiroidisme, rheumatoid arthritis, kehamilan, akromegali, dan trauma[4]. Berbagai faktor yang dapat menyebabkan Carpal Tunnel Syndrome[2]: Trauma langsung ke carpal tunnel yang menyebabkan penekanan, misalnya Colles Fracture dan edema akibat trauma tersebut. Posisi pergelangan tangan misalnya fleksi akut saat tidur, imobilisasi pada posisi fleksi, dan deviasi ulnar yang cukup besar. Trauma akibat gerak fleksi-ekstensi berulang pergelangan tangan dengan kekuatan yang cukup seperti pada pekerjaan tertentu yang banyak memerlukan gerakan pergelangan tangan Tumor atau benjolan yang menekan carpal tunnel seperti ganglion, xanthoma, dan lipoma. Edema akibat infeksi Edema inflamasi yang disertai arthritis reumatoid, tenosivitis seperti penyakit de Quervain dan trigger finger. Osteofit sendi carpal akibat proses degenerasi. Kelainan sistemik seperti obesitas, diabetes mellitus, disfungsi tiroid, amilodosis, penyakit Raynaud. Edema pada kehamilan (hormonal). Sumber gambar: http://orthoinfo.aaos.org Gambaran Klinis[5] Kelainan ini terutama ditemukan pada wanita bersifat, bilateral sebesar 20-30% dan biasanya berlangsung 6-12 bulan. Ditemukan rasa tebal, perih, dan tertusuk pada jari dan terutama ujung ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah. Gejala bertambah hebat pada malam hari, pada

saat bangun, pada waktu mengangkat tangan atau setelah mengerjakan sesuatu seperti menjahit, mengetik. Gejala dapat bertambah berat pada masa kehamilan. Bila kelainan sudah berlangsung lama maka terdapat atrofi muskulus brevis pada bagian penonjolan tenar disertai gangguan sensibilitas. Sumber gambar: Atlas of Neorumusculer Disease by Eva L. Feldman, Wolfgang Grisold, James W. Russell, Udo A. Zifko Radial Nerve Entrapment Definisi Penekanan nerbus radialis yang dapat terjadi di mana saja sepanjang perjalanan dari nervus radialis yang dapat menyebabkan denervasi otot-otot extensor atau supinator dan mati rasa atau paresteshia pada daerah distribusi dari radial nerve sensory (RSN) [6].

Etiologi Jepitan nervus radialis dapat terjadi pada waktu nervus interosseus posterior menuju supinator. Jepita yang terjadi bisa berupa pita yang menekan, ganglion, lipoma, atau fibroma pada daerah leher radius[5]. Penekanannervus radialis di axilla khususnya terlihat pada orang mabuk yang tertidur dengan tangan tergantung di belakang kursi (Saturday night palsy)[4]. Gambaran Klinis[4] Otot-otot extensor pergelangan tangan mengalami paralisis sehingga terjadi wrist drop. Kekuatan cengkraman menurun secara drastis sebagaimana gerakan fleksor jari tidak berfungsi dengan baik pada posisi fleksi pergelangan tangan. Sumber gambar: Atlas of Neorumusculer Disease by Eva L. Feldman, Wolfgang Grisold, James W. Russell, Udo A. Zifko Tenosivitis de Quervain Definisi [7] Tenosivitis de Quervain adalah inflamasi tendon pada sisi pergelangan tangan pada area sebelum ibu jari. Tendon-tendon ini meliputi extensor pollicis brevis dan tendon-tendon abductor pollicis longus. Insidens[8] Umumnya terjadi pada wanita antara usia 30-50 tahun

Manifestasi klinis[7] Tenosivitis de Quervain biasanya disertai nyeri dan nyeri tekan pada sisi di bawah ibu jari. Terkadang terdapat sedikit pembengkakan dan kemerahan pada area tersebut. Sumber gambar: http://www.eorthopod.com/public/patient_education/6454/de_quervains_tenosynovitis.html

2. Topografi innervasi manus

Nervus Medianus[9]
Dibentuk oleh radix superior(radix lateralis) dari fasiculus lateralis dan radix inferior (radix medialis) dari fasiculus medialis, berada di sebelah lateral arteri axillaries. Dibentuk oleh serabut-serabut saraf yang berpusat pada medulla spinalis segmental C5-Th 1. N. medianus berjalan bersama a. Brachialis sepanjang brachium, berada di sebelah lateral, lalu menylang di sebelah ventral arteria tersebut (bagian pertengahan brachium). Kemudian memasuki fossa cubiti. Nervus ini tidak memiliki cabang di brachium. Di daerah antebrachium, n.medianus berada antara kedua caput m.pronator teres, berjalan ke distal di bagian medial antebrachium. N.medianus masuk ke dalam regio antebrachium dipercabangkan ramus interosseus anterior yang berjalan di permukaan ventral membrana interossea dan mempersarafi: M. Flexor pollicis longus Pars lateralis m.flexor digitorum profundus M. Pronator quadratus Cabang ini berakhir pada pronator quadratus. Ramus palmaris nervi mediani adalah cabang yang menembusi fascia antebrachii, berjalan ke distal menuju ke pergelangan tangan dan terbagi menjadi ramus medialis (mempersarafi kulit manus) dan ramus lateralis (mempersarafi kulit daerah thenar)
Keterangan gambar: 1. Nervus medianus 2. Thenar branch 3. Ligamnetum carpal transversalis Sumber gambar: Atlas of Neorumusculer Disease by Eva L. Feldman, Wolfgang Grisold, James W. Russell, Udo A. Zifko

Pada pergelangan tangan n. Medianus berada di sebelah profunda tendo m. Palmaris longus, berjalan di antara tendo m. Flexor digitorum superficialis (di sebelah medial) dan tendo m.flexor carpi radialis (di sebelah lateral). Setelah meninggalkan tepi distal ligamentum carpi transversum, n. medianus mempercabangkan suatu ramus muscularis.

N.medianus berakhir dengan membentuk 3 buah nervi digitales palmares communes, masing-masing bercabang lagi membentuk nervi digitalis palmares proprii.

Nervus Radialis[9]
Dari fossa axillaris ke sulcus spiralis pada brachium.bersama dengan a. Profunda brachii. Tiba di sisi lateral brachium, n.radialis menembusi septum intermusculare laterale, berjalan di antara m.brachialis dan m.brachioradialis, di sebelah ventral eicondylus lateralis humeri, terbagi menjadi dua ramus, yaitu: Ramus superficialis n.radialis
Sumber gambar: Atlas of Neorumusculer Disease by Eva L. Feldman, Wolfgang Grisold, James W. Russell, Udo A. Zifko

Merupakan lanjutan dari n.radialis, berjalan pada sisi lateral antebrachium. Pada daerah sepertiga bagian medial antebrachium saraf ini berjalan bersama a.radialis. Dan pada sepertiga bagian distal, akan meninggalkan a.radialis lalu berjalan ke arah dorsal ditutupi olh tendo m. Brachioradialis, mencapai facies dorsalis pergelangan tangan akan bercabang dua membentuk remus lateralis (akan mempersarafi kulit bagian radialis) dan ramus medialis. Ramus medialis akan mengadakan anastomose dengan cabang-cabang dari nervus cutaneus antebrachii lateralis dan ramus dorsalis nervi ulnaris, selanjutnya membentuk 4 buah nervus digitalis dorsalis. Ramus profundus nervi radialis Berjalan ke dorsal, berada pada sisi radialis os. Radius, menembusi m.supinator, berjalan ke arah distal pada facies dorsalis membrana interossea, ditutupi oleh m.extensor pollicis longus, kini disebut nervus interosseus posterior. Setelah menembusi m.supinator dipercabangkan rami musculares untuk m.extensor digitorum communis, m.extensor digiti minimi, m.extensor carpi ulnaris, m.extensor pollicis longus et brevis, m.abductor pollicis longus dan m.extensor indicius proprius

3. Mekanisme terjadinya nyeri, kram, dan kelemahan Beberapa peneliti berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya CTS. Seperti yang diketahui, CTS merupakan penyakit kronik progresif dimana terjadi penekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama pada nervus medianus akan menyebabkan peninggian tekanan intravasikuler sehingga aliran darah vena intravasikuler melambat. Secara langsung, hal ini berpengaruh terhadap penyediaan nutrisi sehingga terjadilah iskemia dan rusaklah dinding endotel. Kerusakan endotel akan diikuti dengan kebocoran protein. Bila kondisi ini terus berlanjut, maka akan terjadi fibrosis epineural yang merusak saraf. Hal ini berpengaruh terhadap timbulnya rasa nyeri dan kaku pada tangan[10].

Tekanan langsung pada saraf perifer dapat pula menyebabkan invaginasi Nodus Ranvier dan diemielinisasi lokal sehingga konduksi saraf terganggu[10], hal ini berhubungan dengan timbulnya sensasi kram (kesemutan) pada jari-jari. Kesemutan sendiri adalah gejala yang muncul akibat gangguan system saraf sensorik. Gangguan itu timbul akibat rangsangan listrik pada system itu tidak tersalur secara penuh oleh karena gangguan konduksi saraf yang dijelaskan pada awal paragraf. Gangguan tersebut dimulai dari gangguan saraf sentuhan, tekanan, rasa nyeri, suhu dingin dan suhu panas. Rangsangan ini diterima reseptor saraf pada kulit lalu dikirim ke saraf tepi menuju ke SSP si sumsum tulang belakang. Gangguan saraf tepi sendiri biasa berwujud pada gejala kesemutan akibat saraf terjebak oleh otot atau jaringan lain di sekitarnya[11].

4. Pemeriksaan yang dilakukan untuk menunjang diagnosis: Diagnosis Carpal Tunnel Syndrome[2] Gejala dan tanda serta factor penyerta dan penyebab perlu dievaluasi. Tanda yang sering timbul berupa gangguan sensorik pada posisi volar ibu jari hingga sisi radial jari manis, tanda Tinel positif (nyeri pada perkusi nervus medianus di area carpal tunnel), tes Phalen positif yaitu fleksi pergelangan tangan secara akut selama 60 detik menimbulkan atau menambah rasa kesemutan (parestesi). Jika proses sudah lama atau derajat yang berat dapat menimbulkan atrofi otot thenar. Pemeriksaan tambahan yang paling dapat dipercaya adalah tes Nerve Conduction Studies. Pemeriksaan lain yaitu Electromyography, Vibratory Capacity, Semmes - Weinstein Monofilament Test. Diagnosis Radial Nerve Entrapment[6] Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnoasis adalah pemeriksaan radiologis dan electromyograf (EMG) serta pemeriksaan konduksi saraf. Pemeriksaan radiologis dapat digunakan untuk mendeteksi adanya fraktur, callus, atau tumor sebagai penyebab dari terjadinya jebakan. Pemeriksaan MRI berguna untuk mendeteksi tumor-tumor seperti lipoma danganglion, begitu juga aneurisma dan rheumatoid synovitis. Diagnosis Tenosivitis de Quervain[12] Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda terutama nyeri tekan local, nyeri dan pembengkakan yang melibatkan ibu jari, sering kali terjadi nyeri menjalar hingga ke ibu jari dan lengan bawah. Selain itu diagnosis ditegakkan bila uji finklestein memberikan hasil positif.

5. Penatalaksanaan: Penatalaksanaan Carpal Tunnel Syndrome[2] Pada CTS stadium awal dan derajat ringan, pengobatan non operatif dapat dilakukan dengan cara menghilangkan penyebab, posisi pergelangan tangan dibuat netral/lurus (displint), penggunaan NSAID hingga suntikan kortikosteroid di carpal tunnel. Jika tak ada respons atau gejala dan tanda tak berkurang atau bahkan timbul atrofi otot thenar, prosedur operasi dilakukan. Kaplan, Glickel dan Eaton mengidentifikasi lima faktor penting untuk menentukan keberhasilan pengobatan non operatif: usia lebih 50 tahun, durasi lebih 10 bulan, parestesi menetap, stenosing flexor tenosynovitis, tes Phalen positif dalam kurang dari 30 detik. Makin banyak atau lengkap faktor tersebut terdapat pada penderita, makin kecil keberhasilan pengobatan non operatif. Tidak ada pengobatan non operatif jika 4 atau 5 faktor tersebut ada. Studi Jose J. Monsivais di ElPaso-Texas pada pekerja penderita CTS yang dominan menggunakan atau menggerakkan tangan/pergelangan tangan (fleksi-ekstensi), menunjukkan bahwa operasi lebih awal dan rehabilitasi memberikan hasil lebih baik untuk kembali bekerja dibandingkan dengan pengobatan non operatif. Penatalaksanaan Radial Nerve Entrapment[5] Pemeriksaan harus dilakukan untuk menentukan lokalisasi terjadinya jepitan atau tekanan. Pengobatan berupa tindakan operasi untuk membebaskan jepitan atau menghilangkan tekanan, tetapi sebelumnya harus dilakukan pemeriksaan untuk menentukan lokalisasi jepitan. Penatalaksanaan Tenosivitis de Quervain[12] Penatalksaan meliputi non-operatif dan operatif. Penatalaksanaan operatif meliputi istirahat, injeksi steroid, dan pemberian anti inflamasi.

TUJUAN PEMBELAJARAN SELANJUTNYA Tujuan pembelajaran selanjutnya adalah mencari informasi baru berkaitan dengan skenario di atas yang dapat memberikan pengetahuan tambahan bagi mahasiswa dan membantu penegakan diagnosis pada skenario di atas.

INFORMASI BARU Klasifikasi Carpal Tunnel Syndrome[2]

Berdasarkan percobaan dan observasi klinis, Galberman dkk membagi CTS menjadi stadium akut, awal/dini, intermediate, dan kronik. Jose J. Monsevais MD, dkk mengklasifikasikan CTS menjadi 3 derajat:
Derajat Tinels Sign Phalens Test Diskriminasi Vibratory Conduction 2 titik capacity velocities Atrofi EMG Otot Thenar Normal atau minimal terganggu Abnormal Abnormal +/-

- atau + Ringan dengan provokasi Sedang Berat + +/+ + 6-10 mm 10 mm 3-6 mm

Normal atau terganggu Absen Absen

Normal atau minimal terganggu Memanjang Abnormal

Biologi Efek Penekanan Saraf Perifer [2] Efek penekanan saraf perifer termasuk pada CTS, tergantung lama (akut, intermediate, kronik) dan besarnya (ringan, besar, sangat besar) tekanan. Rata-rata pada orang normal tekanan intra carpal tunnel 2,5 mmHg pada posisi netral, 31 mmHg pada fleksi pergelangan tangan dan 30 mmHg pada dorsofleksi/ekstensi pergelangan tangan. Pada penderita CTS, rata-rata tekanan intra carpal tunnel 32 mmHg pada posisi netral, 99 mmHg pada fleksi 90 dan 110 mmHg pada ekstensi 90 pergelangan tangan. Tekanan intra carpal tunnel 30 mmHg menimbulkan parestesi (baal) dan hambatan sensorik; pada tekanan 50-60 mmHg, fungsi motorik dan sensorik diblok secara komplet; sensorik hilang dalam waktu 25-50 menit, motorik hilang 10-30 menit setelah sensorik hilang. Jika tekanan segera dihilangkan, pada banyak kasus, fungsi motorik dan sensorik kembali secara komplet dalam waktu 3-6 bulan.
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis[10]

Flicks sign Penderita diminta untuk mengibas-ngibaskan tangannya atau menggerak-gerakkan jarijarinya. Bial keluhan berkurang atau menghilang berarti, tanda ini dapat menunjang diagnosis CTS, namun harus diingat bahwa tanda ini dapat juga ditemukan dalam penyakit Raynaud. Thenar wasting Pada inspeksi atau palpasi dapat ditemukan atrofi otot-otot thenar. Wrist extension test

Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan agar dapat dibandingkan. Tes positif apabila muncul gejala-gejala seperti gejala CTS. Tourniquet Test Dilakukan pemasangan tourniquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan di atas tekanan sistolik. Setelah 60 detik, Tes tourniquet dikatakan positif apabila timbul rasa seperti ditusuk-tusuk jarum pada pergelangan tangan. Luthys sign Penderita diminta untuk melingkarkan ibu jari dan telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat berarti tes positif dan dapat menunjang diagnosis. Pemeriksaan sensibilitas Sensibilitas pada daerah jari I,II,III, dan sebagian IV dites dengan menusukkan jarum sambil meminta pasein untuk menutup matanya. Apabila pasien tidak merasakan sakit, maka tes positif.

HASIL ANALISIS DAN SINTESIS SEMUA INFORMASI

DD

Usia

Gejala dan Tanda nyeri (+)

Riwayat trauma+infeksi

Daerah yang terserang Jari I,II,III,

Ciri Khas Uji Phalen (+) Uji Tinel terowongan carpal (+) Inspeksi dan palpasi diperoleh kelemahan otot extensor Uji Finklestein (+)

Carpal Tunnel Syndrome 30-60 tahun

kelemahan (+) kram malam hari (+) nyeri (+) kelemahan (+)

+/-

dan sebagaian jari IV pada bagian ventral Jari I,II,III,

Radial Nerve Entrapment

IRT

mati rasa kram

+/-

dan sebagaian jari IV pada bagian dorsal

Tenosivitis de Quervain

nyeri (+) 30-50 tahun kelemahan (+) kram +/-

Jari I dan pergelangan tangan

Jadi, berdasarkan hasil analisis dan sintesis semua informasi diagnosis yang paling mendekati untuk skenario di atas adalah carpal tunnel syndrome

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Kamus kedokteran Dorland (pp.1356,1951) Cermin dunia kedokteran Kapita selekta Ovedoff Rheumatologi and Orthopedic (page 161-162) Ilmu bedah ortopedi (285,287) www.emedicine.com http://www.medicinenet.com/de_quervains_tenosynovitis/article.htm http://www.wheelessonline.com/ortho/dequervains_disease W., Luhulima J. 2004. Anatomi systema Musculoskeletal Jilid 4: Topografi. Makassar: Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Unhas Rambe, Aldy S., 2004, Sindrom Terowongan Karpal, Bagian Neurologi, Fakultas Kedokteran USU/RSUP.H. Adam Malik, http://library.usu.ac.id , tanggal Anonim, Sindrom Carpal Tunnel, http://cybermed.cbn.net.id, 12 Mei 2008 Bahan kuliah dr. ruksal Enthesiopathy