FORM KLINIS DAN ANTROPOMETRI

Anamnesa A. Riwayat Penyakit a. Keluhan utama b. Keluhan Tambahan : : c. Riwayat Penyakit Sekarang :

e. Riwayat Penyakit Dahulu f. Riwayat Penyakit Keluarga : B. Pemeriksaan Antropometrik 1. Umur 2. Berat Badan 3. Tinggi Badan 5. Lingkar Dada 6. Lingkar Kepala STATUS PENDERITA A. Riwayat Perkembangan Anak 1. Pertumbuhan Gigi 2. Psikomotor a. Angkat Kepala b. Tengkurap c. Duduk d. Merangkak e. Berdiri f. Berjalan e. Berbicara h. Membaca i. Menulis : : : : : : : : : : : : : : :

bulan kg cm cm cm cm

4. Lingkar Lengan Atas :

bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan

B. Riwayat Imunisasi No. 1. 2. 3. 4. 5. Jenis Imunisasi BCG DPT POLIO CAMPAK HEPATITIS B Dasar Ulangan (Umur)

PEMERIKSAAN FISIK A. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi pernafasan Suhu tubuh B. PEMERIKSAAN KLINIS ORGAN
NORMAL

: sakit berat/sakit sedang/sakit ringan/tidak sakit : : : : : mmHg x/mnt x/mnt C

TANDA MAYOR

TANDA MINOR

Infeksi & Penyakit lainnya

KEPALA 1. Ubun ubun 2. Rambut 3. Wajah 4. Mata 5. Telinga 6. Hidung 7. Mulut 8.Leher 9. Dada 10. Perut 11.Alat Kelamin 12. Anggota gerak

a. Ekstremitas Superior b. Ekstremitas Inferior 13. Tulang Belakang 14. Kulit C. Keadaan Gizi dan penyakit Gejala /tanda klinis yang terlihat 1. Kwashiorkor 2. Marasmus 3. Apakah anak ditimbang selama 6 bulan terakhir 4. Apakah menderita penyakit : diare ISPA Lainnya : YA Tidak

LABORATORIUM : RESUME DIAGNOSIS KERJA 1. Klinik A. Status Gizi - Makro - Mikro 1. 2. 3. Penyakit 2. Antropometri PEMERIKSAAN ANJURAN: : : : :

Dari pemeriksaan klinik didapat

1. 2. 3.

TERAPI

: Rawat inap/ rawat jalan Medika mentosa : 1. 2. 3. Non medika mentosa:

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationum Ad fungsionum : : :