FRM 2.1.

4
PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH
Jalan WR. Supratman No.2 Situbondo
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061
Email : rs.elizabeth11@gmail.com

TERAKREDITASI

NAMA ASIEN:
TGL. LAHIR :
NO. REKAM MEDIS :
 ASESMEN AWALMEDIS PASIEN BEDAH
(Diisi Dengan Temuan Positif)
A. KELUHAN UTAMA :

B. ANAMNESIS :
1. Riwayat Penyakit Sekarang 4. Riwayat Penyakit Keluarga

2. Riwayat Penyakit Dahulu 5. Riwayat Alergi

3. Riwayat Pengobatan

C.PEMERIKSAAN FISIK
a. STATUS INTERNIS
1. KESADARAN :

GCS:

2. TANDAVITAL :
a. TekananDarah : mmHg
b. Pernafasan : X/Menit
c. Suhu : C
d.Nadi : X/Menit

3. KULIT :

4. KEPALA (Meliputi elinga, Hidung, Rongga Mulut & tenggorokan, Mata dan Lain-lain)

5. LEHER (Termasuk Kelenjar Tiroid dan lain-lain )

6. THORAKS
a. Jantung :

b. Paru :

7. ABDOMEN (Meliputi Hati, Lien, Lain-lain)

8. PUNGGUNG :

9. EKSTREMITAS :

10. GENETALIA :

11. REKTUM :
STATUS LOKALIS :

D. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK AWAL DAN DATA SOSIAL

1. LABORATORIUM :

2. RADIOLOGI :

3. LAIN-LAIN (Termasuk Sosiologi, Budaya, Ekonomi, Pendidikan)

E. DIAGNOSIS
1. DIAGNOSIS AWAL MEDIS :
2. DIAGNOSIS BANDING :

F. RENCANA AWAL MEDIS

1. RENCANA
PEMERIKSAAN :
DIAGNOSTIK

2. RENCANA

PENGOBATAN/ TERAPI :

3. RENCANA TINDAKAN :

4. RENCANA MONITORING

5. RENCANA EDUKASI
a. Risiko /penyulit yang mungkin timbul:
b. Lain-lain :

Situbondo,......................., jam........
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(............................................)
NamaTerang

Setelah diberikan penjelasan oleh dokter, kami selaku pasien / keluarga telah menerima informasi
yang benar dan jelas tentang status kesehatan, diagnose dan rencana pelayanan.
Kami selaku pasien/ keluarga memahami, menerima konsekuensi pelayanan dan setuju terhadap
rencana pengobatan / tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

Saksidaripihakpasien Pasien/Keluarga

(..........................................) (...........................................)
Nama Terang Nama Terang