RM. ASDOK. 01. 00.

2016 A

RS NUR HIDAYAH Nama Pasien :

Jl. Imogiri Timur Km 11,5
Trimulyo, Jetis, Bantul, Tanggal Lahir :
Yogyakarta No RM :
Telp 085100472941
Instalasi : IGD
ASESMEN GAWAT DARURAT
1. TRIAGE
Cara pasien datang : Sendiri Diantar Oleh : Keluarga Polisi Lainnya : ...........................
Tanggal & Jam Datang : ............./........../ ................ Pukul : ....... : ........... WIB
Prioritas Triase : 1. Merah Kuning Hijau Hitam
2. Trauma Non Trauma
2. PENGKAJIAN PERAWAT
a. Data Subyektif
Keluhan :

b. Data Obyektif
Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk Kondisi Fisik : Kurus Cukup Lebih
Skala Nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 *)lingkari yang sesuai
Risiko Jatuh : Skor ............ (HD/FMS) : Tidak Berisiko Risiko Rendah Risiko Tinggi
TD : ...........mmHG Nadi : .........x/mnt RR ........x/mnt Suhu ..........°C Pengkaji
Saturasi : ......................... % TB ............ CM BB ............. Kg
( .............................................)
3. PENGKAJIAN DOKTER
a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Obat yang masih dikonsumsi : 1. ............................... 2. .......................................

Riwayat Penyakit Dahulu : Asma Jantung Hipertensi Diabetes Militus ………………………………….
Riwayat Penyakit Keluarga : Asma Jantung Hipertensi Diabetes Militus …………………………………
Riwayat Alergi : Tidak Ada : .............................................................................................
b. Riwayat Psikospiritual :
Riwayat Psikospiritual Pasien : Tidak Ya, Yaitu : Takut kematian Takut dioperasi Kecemasan
Kesurupan Putus asa Tahayul, Bid’ah, Churofat
Riwayat Psikospiritual Keluarga : Tidak Ya, Yaitu : Tidak Kooperatif Kesurupan
c. Pemeriksaan Fisik :
Kondisi Umum :
GCS : E: M: V:
*Airway : Clear Unclear *Breathing : Spontan Tidak *Circulation : Adekuat Shock
Kepala :

Mata :

Mulit :

Leher :

Dada :

Perut :

Alat gerak :

Anus-Genitalia :
 RM. ASDOK. 01. 00. 2016 A

d. Diagnosa Kerja dan DD :

e. Tindakan Pengobatan :

f. Pemeriksaan Penunjang (Lab, Ro, dll) :

g. Terapi Diet :

4. TINDAK LANJUT

Di Pulangkan Pulang Paksa

Meninggal Di Rawat Inap HU. Care
Talqin : Ya Tidak
Rujuk, Alasan : Pelayanan Tidak Tersedia /Tindak Lanjut Pelayanan Tersedia tetapi Tidak Siap
Kamar Penuh Permintaan Pasien/Keluarga
Kebutuhan Transportasi : Ambulance Emergency Ambulance Operasional Mandiri
Asesmen Kemampuan Ibadah Tanggal : … / … / ……….
1. Wajib ibadah : Baligh Belum Baligh Halangan............... Tanda Tangan & Nama Dokter
2. Bersuci : Wudhu Mandiri Wudhu dengan bantuan Tayamum
3. Sholat : Berdiri Duduk Berbaring/ Miring Isyarat

Edukasi Ke Pasien Keluarga :

Hambatan Komunikasi : Tidak Ada Ada : Pendengaran/Wicara/Bahasa
1. Kontrol Hari ........ Tanggal ......................... di .................................
2. Diet Selama di Rumah.......................................................................
3. Penyerahan Leaflet :......................................................................... (………………………………………..)
4. Motivasi Tawakal, Thoharoh, Sholat
5. Edukasi Psikospiritual ………………………………………………………………………….

Penerima Edukasi : Nama : ......................................... Paraf:.....................