Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav.

13
Jakarta Selatan 12810
Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

ASESMEN AWAL KEBIDANAN

No. RM : ______________________________________
Nama : RAWAT JALAN
______________________________________
Umur :
______________________________________
Tgl Lahir :
Tgl :
______________________________________ :Jam
Sumber : Jika
dataStiker
Tempelkan Pasien
ada Keluarga Lainnya.............
Rujukan : Tidak Ya, RS. Puskesmas.. Dokter .
Diagnosis rujukan....................

DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama

2. Riwayat keluhan

3. Riwayat menstruasi
Menarche umur: .tahun Siklus: .hari, Teratur Tidak teratur lama: hari,
Volume: ..cc keluhan saat haid:
4. Riwayat perkawinan
Status: Belum kawin Cerai Kawin,.. kali
Umur waktu pertama kawin : .tahun Kawin dgn suami 1: ...tahun, ke 2,3, : tahun
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Umur Hamil Penolong Anak Keadaan anak sekarang
No Tgl Partus Jns Partus Hidup Ket/Komplikasi
Abortus Prematur Aterm Na.kes Non.kes BBL
Normal Cacat
1
2
3
4
5
6. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
Tidak menggunakan Menggunakan, jenis: ...................................... Lama pemakaian : ........................
7. Riwayat hamil ini
Hari pertama haid terakhir :....................................... Tafsiran partus : ................................
Ante Natal Care : Tidak Ya; di: Dokter kandungan Dokter umum Bidan
Lainnya
Frekuensi : 1x 2x 3x >3x Imunisasi TT: Tidak Ya; . kali
Keluhan saat hamil : Mual Muntah PPerdarahan Pusing Sakit kepala
lainnya...............................................................
8. Riwayat penyakit yang lalu/operasi
Hipertensi DM Jantung Asthma Jiwa Hepatitis Tumor, di...
Lainnya : .....................................................................
Pernah dirawat : Tidak Ya, alasan dirawat: ...................... tanggal: ....... di: ..........
Pernah dioperasi: Tidak Ya, jenis operasi : ....................... tanggal: ....... di: ...........

1
 Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13
Jakarta Selatan 12810
Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

9. Riwayat alergi :
Tidak Ya, Obat : .................................. Tipe reaksi : ........................................
makanan: ............................. Tipe reaksi : ........................................
lain-lain : ............................... Tipe reaksi : ........................................
10. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada Ada, jelaskan
11. Riwayat penyakit gynekologi
Tidak ada Ada, jelaskan
12. Kebutuhan Biopsikososialspiritual
Pola makan : .x/hari terakhir jam
Pola minum : .cc/hari terakhir jam
Pola eliminasi : BAK ..........cc/hari terakhir jam warna
BAB ...........x/hari terakhir jam
Pola istirahat : tidur ....jam /hari
Penerimaan kondisi saat ini : Menerima tidak menerima
Dukungan sosial dari : Suami Orang tua Keluarga Lainnya
Spiritual : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya
Pendamping persalinan yang diinginkan (bila hamil):
13. Penilaian Nyeri
Nyeri : Tidak Ya, sifat : Akut Kronis lokasi :
intensitas nyeri (0-10):

14. Kriteria resiko jatuh/cedera

Total skor:; Rendah Tinggi Sangat tinggi
15. Kebutuhan Komunikasi dan Pengajaran
Bicara : Normal Serangan awal gangguan bicara, kapan:
Bahasa sehari-hari : Indonesia, Aktif Pasif, Daerah, jelaskan
Inggris, Aktif Pasif, Lain lain, jelaskan
Perlu penterjemah : tidak ya, bahasa Bahasa Isyarat: tidak ya
Hambatan belajar Cara belajar yang disukai
Bahasa Emosi menulis
Pendengaran Kesulitan bicara Audio Visual / gambar
Hilang memori Tidak ada partisipasi dari caregiver Diskusi
Motivasi buruk Secara fisiologi tidak mampu belajar Membaca
Masalah penglihatan Kognitif Mendengar
Tidak ditemukan hambatan belajar Demonstrasi
Potensial Kebutuhan Pembelajaran: proses penyakit pengobatan/ tindakan terapi
Nutrisi lain-lain, jelaskan

Tanggal : ____________________ Pukul : ________

Bidan Yang melengkapi Pengkajian

( ____________________________________ )

2
 Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13
Jakarta Selatan 12810
Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

PENAPISAN MASALAH GENETIK

( Termasuk pasien, suami dan anggota keluarga)
diisi oleh dokter

No MASALAH GENETIK Ya Tdk No MASALAH GENETIK Ya Tdk

1 Usia ibu diatas 35 th 8 Huntington Chorea

2 Penyakit Haematologi 9 Retardasi mental
3 Neural Tube Defect 10 Kelainan kromosom
(Meningomyelocele, Spina Bifida,
Anencephali)
4 Down Syndrom 11 Riwayat lahir cacat
5 Tay Sachs 12 Riwayat abortus pada trimester satu
dan KJDR
6 Muscular distropia 13 Riwayat narkoba
7 Cystic Fibrosis 14 Lainnya:

No Riwayat Infeksi Ya Tdk No Riwayat Infeksi Ya Tdk

1. Resiko tinggi HIV 4. Riwayat penyakit menular seksual
2. Resiko tinggi Hepatitis B 5. Riwayat penyakit menular seksual pada
pasangan
3. Tinggal bersama penderita TB/ 6. Lainnya:
3
 Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13
Jakarta Selatan 12810
Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

infeksi kronis

Data Objektif :

1. Pemeriksaan umum :
KU kesadaran GCS: E..V..M BB :..kg TB :cm
0
TD :./. MmHg, HR : .. x/mnt, RR : .x/mnt suhu axila : .. C suhu rectal :.
0
C
2. Pemeriksaan fisik
Mata : Konjunctiva : Pucat Normal
Sclera : Putih Kuning Merah
Leher : Tyroid : Teraba Tidak teraba
Dada : Jantung:
Paru :
Mamae : Bentuk : Simetris Asimetris,
Puting susu : Menonjol Datar Masuk
Pengeluaran : Tidak ada Ada; Colostrum ASI Nanah Darah
Kebersihan : Cukup Kurang Kelainan : Lecet Bengkak
lainnya
Extermitas : Tungkai : Simetris Asimetris Edema : ----|---- Refleks : + -

3. Pemeriksaan khusus
a. ABDOMEN
a) INSPEKSI :
Luka bekas operasi : Tidak ada Ada
Kelainan : Tidak ada Ada : Bandl Distensi
Lainnya ................................................................................................................................................

b) PALPASI :
Tinggi fundus uteri : . cm taksiran berat janin : .. gram
Lingkar panggul ; . cm
Letak punggung : Punggung kanan Punggung Kiri
Presentasi : Kepala Bokong Kosong,
Bagian terendah : / (perlimaan) osborn test :+
Kontraksi uterus : Tidak Ada Ada: Baik Lembek; His X/10mnt,
Lama ...............detik
Kelainan : Nyeri Tekan Cekungan Pada Perut Blass Penuh
Teraba Massa : Tidak Ada Ada: Solid Kistik, Ukuran:X.Cm

c) AUSKULTASI :
Bising Usus : Tidak Ada Ada
Denyut Jantung Janin : ........... X/Mnt
Anogenital

d) INSPEKSI :
Pengeluaran Pervaginam : Tidak Ada Ada ; Darah Lendir Nanah
Air Ketuban Bagian Kecil Janin,
Jelaskan..
Lochea: Rubra Sanguinolenta Alba Lainnya
Volume : ....... cc, Berbau: Tidak Ya; Bau: Amis Busuk
Perinium : Utuh Laserasi; Derajat
4
 Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13
Jakarta Selatan 12810
Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

Jahitan : Baik Terlepas Hematom Oedem

Ekimosis Kemerahan

e) INSPEKULO VAGINA :
Vagina : Kelainan : Tidak Ada Ada; Fistel Condiloma Septum Varises
Lainnya
Hymen : Utuh Robek; Sampai Dasar, Arah Robekan (Jam)....................
Keadaan Sekitar Robekan
Portio : Utuh Rapuh Lainnya
Cavum Douglasi : Menonjol: Tidak Ya
Vagina Toucher : Oleh Tanggal/Jam
Kesan Panggul:

4. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium :
2) USG :
3) Kardiotokografi :

Diagnosis / Analisis

Paraf &
Tanggal Jam Profesi Penatalaksanaan nama
terang