RUMAH SAKIT UMUM KARTINI

Jl. Airlangga 137 Mojosari - Mojokerto

Telp. (0321) 592261 Fax. (0321) 595569

ASESMEN AWAL RAWAT INAP BAYI BARU LAHIR

Tanggal Lahir : ……………………………….. Jam : ………………………………… Tiba di ruangan : Jam ………………………………
Tanggal Asesmen : ……………………………….. Jam : ………………………………..

I. ASESMEN KEPERAWATAN

RIWAYAT PERSALINAN IBU

Diagnosa Ibu : G ……… P ……… A ……… Hamil ……………………… → P ……… A ………
Cara Persalinan Ketuban Jenis Nilai Berat Panjang Lingkar Lingkar Gol.Darah
kelamin Apgar Badan Badan kepala Dada /Rhesus
□ Spontan / ILA □ Jernih □ Laki-laki 1 Menit:
□ Vakum, indikasi : ................. □ Kering □
□ SC, indikasi : ......................... □ Hijau Perempuan 5 Menit:
□ Induksi, indikasi : ................. □ .............
□ ..............................................

PEMERIKSAAN FISIK
Nadi : …………………… x/menit Suhu : …………………… oC Pernafasan : …………………… x/menit
Kepala : □ Normal □ Anencephal □ Molase □ Hidrosefalus
□ Caput succedaneum □ Cephal hematom □ Lain-lain …………………….………..
Ubun-ubun Besar : □ Cembung □ Cekung □ Datar
Muka : □ Normal □ Asimetris □ Kelainan kongenital □ Lain-lain ……………………….…..…
Mata : □ Normal □ Asimetris □ Kotoran □ Perdarahan
□ Sklera Ikterik □ Konjung va anemis □ Konjung vi s □ Edem palpebra
□ Lain-lain ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
Telinga : □ Normal □ Asimetris □ Serumen □ Tidak ada lubang drum
□ Lain-lain ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Hidung : □ Normal □ Keluaran □ Atresia koana □ Septum deviasi
□ Lain-lain ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mulut : □ Normal □ Keluaran □ Labioschisis □ Palatoschisis
□ Labiopalatoschisis □ Lain-lain ….………………………………………………………………………………………………………
Lidah : □ Normal □ Kotor □ Gerakan asimetris □ Lain-lain ………………………..….…
Leher : □ Normal □ Pembesaran roid □ Keterbatasan gerak □ Pembesaran vena jugularis
□ Lain-lain ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dada : □ Normal □ Asimetris □ Retraksi □ Benjolan
□ Hernia diafragma □ Lain-lain ….………………………………………………………………………………………………………
Abdomen : □ Normal □ Kembung □ Tegang □ Asites
□ Lain-lain ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tali Pusat : □ Normal □ Benjolan □ Umbili s □ Hernia umbilikal
□ Lain-lain ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Punggung : □ Normal □ Fleksi □ Ekstensi □ Hiperfleksi
□ Spina bifida □ Lain-lain ….………………………………………………………………………………………………………
Genitalia
1. Perempuan : □ Normal □ Tidak, sebutkan ………………………………………………………………………………………………
2. Laki-laki : □ Normal □ Tidak, sebutkan ………………………………………………………………………………………………
Anus : □ Normal □ Atresia ani □ Fisura ani □ Lain-lain ………………………………
BAK Pertama : □ Tidak □ Ya, tanggal : ………………………………………………… Pukul : ……………………… WIB
Meco Pertama : □ Tidak □ Ya, tanggal : ………………………………………………… Pukul : ……………………… WIB
Kulit : □ Normal □ Petechiae □ Hemangioma □ Bula
 □ Turgor dak elas s □ Tanda lahir, letak ……………………………………………………………………………………….…..
□ Lanugo □ Lain-lain ….……………………………………………………………………………………………………...
Warna Kulit : □ Merah □ Cyanosis □ Kuning □ Lain-lain ………………………………
Ekstremitas
Tangan : □ Normal □ Asimetris □ Polidak li □ Sindak li
□ Pergerakan dak ak f □ Lain-lain ……………………………………………………………………
Kaki : □ Normal □ Asimetris □ Polidak li □ Sindak li
□ Pergerakan dak ak f □ Lain-lain ……………………………………….…………………………..
Refleks : □ Moro □ Menghisap □ Babinski □ Menggenggam
□ Melangkah □ Tengkurap □ Menangis □ Lain-lain …….………………………..
NYERI
Nyeri : □ Ya □ Tidak ada
Penilaian Skala Nyeri NIPS ( Neonatus Infant Pain Scale ) ( 0-1 bulan )
INDIKATOR KATEGORI SKOR
Otot relaks, santai 0
Ekspresi wajah
Meringis 1
Tidak menangis 0
Menangis Merengek 1
Menangis keras 2
Bernafas biasa, rileks 0
Pola nafas
Perubahan pola nafas 1
Tertahan/ rileks 0
Lengan
Fleksi / ektensi 1
Tidak ada kekakuan otot, rileks 0
Tungkai
Fleksi / Ekstensi 1
Tingkat Tidur / bangun 0
Kesadaran Rewel 1
TOTAL SKOR

Keterangan skor: 0 bebas nyeri , 1-2 nyeri ringan s/d sedang , 3-4 Nyeri sedang , > 4 Nyeri berat

RISIKO JATUH
□ Tidak ada risiko jatuh □ Ada risiko jatuh
NUTRISI
BBLR : □ Ya □ Tidak
PSIKOSOSIO DAN SPIRITUAL (ORANG TUA)
Status psikologis : □ Tenang □ Marah □ Gelisah □ Lain-lain ……..………….
Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Lain-lain
Keyakinan kesembuhan : □ Ya □ Tidak
STATUS EKONOMI (ORANG TUA)
Pekerjaan : □ Wiraswasta □ Pegawai negeri □ Pegawai swasta
□ Pensiunan □ Tidak bekerja □ Lain-lain …………………….
Tinggal bersama : □ Keluarga □ Orang tua □ Pan Asuhan
□ Lain-lain ………………….
Jaminan : □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi □ Lain-lain ……………..
Kondisi lingkungan rumah : □ 1 Lantai □ 2 Lantai □ Lain-lain ………………………
Kamar mandi dilantai 1 : □ Ya □ Tidak
KEBUTUHAN KOMUNIKASI / EDUKASI DAN PENGAJARAN
Keyakinan serta nilai-nilai pasien dan keluarga : □ Tidak ada □ Ya, sebutkan....................................…
Kemampuan membaca : □ Tidak □ Ya
Tingkat pendidikan : □ Belum sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ Lain-lain ………………………………..…....…
Bahasa yang digunakan : □ Indonesia □ Daerah, …… □ Lain-lain ………………..
Perlu penterjemah : □ Tidak □ Ya, Bahasa : ......................... Bahasa isyarat : □ Tidak □ Ya
Hambatan emosional dan mo vasi : □ Tidak □ Ya, ..................................................…
Keterbatasan fisik dan kogni f : □ Tidak □ Ya, ..................................................…
Kesediaan pasien untuk menerima informasi : □ Tidak □ Ya, ..................................................…
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN
□ Hipertermia □ Kekurangan volume cairan □ Nyeri (akut/kronis)
□ Volume cairan berlebih □ Risiko infeksi □ Gangguan integritas kulit
□ Ke dakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh □ Hipotermia
□ Diare □ ……………………………………………………… □ …..………………………………….
□ …………………………………………………….. □ ……………………………………………………… □ ………………………………………

PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

Kriteria Discharge Planning :
1. Perawatan dan pengobatan lanjut : □ Ya □ Tidak
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Selesai Asesmen, Tanggal : …………………………………… Jam : ………………

Perawat yang melakukan asesmen,

( ………………………………………… )
Nama & Tanda tangan

II. ASESMEN MEDIS (diisi oleh dokter)

Asesmen dimulai tanggal .................................................... jam ............................

ANAMNESA
Keluhan utama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..
……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
Riwayat penyakit keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
Kebiasaan : ………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………..……………
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : □ Compos men s □ Apa s □ Delirium □ Somnolen □ Sopor □ Koma
GCS : E : …… M : …… V ….. EWS : …………………………
Tanda vital : TD …………. mmHg Nadi :…………… x/menit Suhu : …….. ̊C Pernapasan……………..x/menit
BB : …..…. kg TB : …………… cm
Generalis :
a. Kepala : □ normal □ dak normal ……………..………………………………………….
b. Mata : □ normal □ dak normal …………………………………………………………
c. THT : □ normal □ dak normal …………………………………………………………
d. Mulut : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..
e. Leher : □ normal □ dak normal ……………………………………………………..…
f. Jantung : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..
g. Thoraks, paru-paru, payudara : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..
h. Abdomen : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..
i. Kulit dan sistem limfa k : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..
j. Tulang belakang dan anggota tubuh : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..
k. Sistem syaraf : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..
l. Genitalis, anus dan rektum : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..
PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
1. Laboratorium : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Radiologi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DIAGNOSA
1. Diagnosa kerja : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. Diagnosa diferensial : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RENCANA (EDUKASI, DIAGNOSTIK, TERAPI, RUJUKAN)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
Perencanaan pulang : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Asesmen selesai tanggal …………………………………. jam …………………….

Nama dan Tanda Tangan DPJP,

( ………………………………………… )