1 2
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM
A.
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *Test Kehamilan *Pemeriksaan HB *Pemeriksaan
Golongan Darah *Pemeriksaan Glukoprotein Urin
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
2. Formulir Partograf
3. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu)
3. Vaksin Hepatitis BO
5. Vitamin K1 Injeksi
2. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen Standart lain yang berlaku
6. Vaksin Imunisasi Dasar : *HBO *BCG *Polio *IPV *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
7. Vitamin A Biru
8. Vitamin A Merah
10. Bidan
11. Dokter
12. Perawat
13. Ahli Gizi
14. Guru PAUD
15. Kader Kesehatan
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Kuesioner Skrining Kesehatan
3. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Luar
Sekolah Kuesioner Skrining Kesehatan
5. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Dalam
Sekolah
6. Dokter/Dokter Gigi
7. Bidan
8. Perawat
9. Ahli Gizi
10. Tenaga Kesehatan Masyarakat
11. Guru
12. Kader Kesehatan
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Podoman dan Media Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
2. Alat Ukur Berat Badan *Alat Ukur Tinggi Badan *Alat Ukur Lingkar Perut *Tensimeter
*Glukometer *Tes Strip Gula Darah *Lancet * Kapas Alkohol *KIT IVA Tes
3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular
(SIPTM)
4. Perawat
5. Dokter
6. Bidan
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol
3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT)
dan Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri
(P3G)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE)
3. Tensimeter
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9 Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman
Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
11 Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu
Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi), Rak Kering
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan
6. Reagen Zn TB
13. Perawat
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan
12 tubuh manusia (Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
2. Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner
3. Alat Tulis, Rekam Medis yang berisi Nomor Rekam Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pelaksana, Nomor KTP/NIK
4. Bahan Medis Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril
*Jarum Spuit yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai
LIDI POT Dlide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol
Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi YANG TERSEDIA PER
JANUARI
CATRIDGE YG ADA DI PUSKESMA
A.
1
3
4
6
7
9
10
11
12
INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM
2. Alat Ukur Berat Badan *Alat Ukur Tinggi Badan *Alat Ukur Lingkar Perut *Tensimeter *Glukometer
*Tes Strip Gula Darah *Lancet * Kapas Alkohol *KIT IVA Tes
3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
4. Perawat
5. Dokter
6. Bidan
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol
2. Buku Kesehatan Lansia
3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE)
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM
3. Tensimeter
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak Kering
2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan
6. Reagen Zn TB
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95
8. Analis Teknis Laboratorium Medik
9. Penata Rontgen
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru
13. Perawat
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
(Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
2. Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner
3. Alat Tulis, Rekam Medis yang berisi Nomor Rekam Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelaksana, Nomor KTP/NIK
4. Bahan Medis Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril *Jarum Spuit
yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6. Perawat
7. Bidan
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu
CAPAIAN
TARGET SASARAN 1
TAHUN LG LUNYUK ORTEL LANTUNG
3 18 19 20 21
Isi Hanya Cell Berwarna
130 7
130 7
130 7
11700 630
13 9.1
130 7
1 1
16 16
15 15
124 4
124 4
124 4
130 4
1 1
16 16
15 15
124 4
124 4
124 4
124 4
124 4
124 4
124 4
1 1
16 16
15 15
474 31
1 1
474 474
474 474
10 10
31 5
11 9
50
650
200 14
16 16
1 1
15 15
2 2
26 26
15 75
1621 1400
1621 1400
1621 1400
0 0
400
1 1
1 1
16 16
15 15
2 2
2 2
66 66
15 15
4225 358
4 4
Ukur TB :1, A.Ukur Ukur TB :1, A.Ukur
LP: 1, Tensi : 0, LP: 1, Tensi : 0,
Timbangan: 0) Timbangan: 0)
1 1
14 14
1 1
18 18
2 2
2 2
1432 211
2 2
1 1
18 18
14 14
2 2
2 2
400 47
1 1
0 0
1 1
18 18
14 14
2 2
82 13
1 1
3 3
0 0
1 1
18 18
14 14
2 2
2 2
20 kasus 17 kasus
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
KASUS :25 4
Terduga: 134 80
153 4
100 4
0
2 2
Handscoen :50,
Handscoen : 50,
Alcohol swab : 100,
alcohol Swab : 4,
Plester :0,
Plester : 0, Lancet: 0,
Lancet :100, Jarum
jarum spuit :4
Spuit : 80)
1 1
14 14
18 18
1 1
2 2
0 0
ROPANG LOPOK LAPE MARONGE PLAMPANG
22 23 24 25 26
ya Cell Berwarna Hijau DENGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)
LABANGKA EMPANG TARANO TOTAL
26 26 26 26
ENTASE)
NO
A.
1
3
4
6
7
9
10
11
12
INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM
2. Alat Ukur Berat Badan *Alat Ukur Tinggi Badan *Alat Ukur Lingkar Perut *Tensimeter *Glukometer
*Tes Strip Gula Darah *Lancet * Kapas Alkohol *KIT IVA Tes
3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
4. Perawat
5. Dokter
6. Bidan
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol
2. Buku Kesehatan Lansia
3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE)
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM
3. Tensimeter
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak Kering
2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan
6. Reagen Zn TB
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95
8. Analis Teknis Laboratorium Medik
9. Penata Rontgen
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru
13. Perawat
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
(Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
2. Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner
3. Alat Tulis, Rekam Medis yang berisi Nomor Rekam Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelaksana, Nomor KTP/NIK
4. Bahan Medis Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril *Jarum Spuit
yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6. Perawat
7. Bidan
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu
CAPAIAN
TARGET SASARAN 1
TAHUN LG LUNYUK ORTEL LANTUNG
3 18 19 20 21
Isi Hanya Cell Berwarna
130 4
130 4
130 4
7200 360
13 5.2
130 4
1 1
16 16
15 15
124 6
124 6
124 6
130 6
1 1
16 16
15 15
124 6
124 6
124 6
124 6
124 6
124 6
124 6
1 1
16 16
15 15
474 35
1 1
474 474
474 474
10 10
31 16
11 8
50 50
650 650
200 24
16 16
1 1
15 15
2 2
26 26
15 15
1621 1400
1621 0
0 1400
0 0
115 400
1 1
1 1
16 16
15 15
2 2
2 2
66 66
15 15
4295 359
4 4
Ukur TB :1, A.Ukur Ukur TB :1, A.Ukur
LP: 1, Tensi : 0, LP: 1, Tensi : 0,
Timbangan: 0) Timbangan: 0)
1 1
14 14
1 1
18 18
2 2
2 2
1432 85
2 2
1 1
18 18
14 14
2 2
2 2
400 162
1 1
0 0
1 1
18 18
14 14
2 2
82 31
1
3 3
0 0
1 1
18 18
14 14
2 2
2 2
20 kasus 18
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
KASUS :25 1
Terduga: 134 20
153 8
100 8
0
2 2
Handscoen :50,
Handscoen : 50,
Alcohol swab : 100,
alcohol Swab : 4,
Plester :0,
Plester : 0, Lancet: 0,
Lancet :100, Jarum
jarum spuit :4
Spuit : 80)
1 1
14 14
18 18
1 1
2 2
0 0
ROPANG LOPOK LAPE MARONGE PLAMPANG
22 23 24 25 26
ya Cell Berwarna Hijau DENGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)
LABANGKA EMPANG TARANO TOTAL
26 26 26 26
ENTASE)
NO
A.
1
3
4
6
7
9
10
11
12
INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM
2. Alat Ukur Berat Badan *Alat Ukur Tinggi Badan *Alat Ukur Lingkar Perut *Tensimeter *Glukometer
*Tes Strip Gula Darah *Lancet * Kapas Alkohol *KIT IVA Tes
3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
4. Perawat
5. Dokter
6. Bidan
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol
2. Buku Kesehatan Lansia
3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE)
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM
3. Tensimeter
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak Kering
2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan
6. Reagen Zn TB
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95
8. Analis Teknis Laboratorium Medik
9. Penata Rontgen
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru
13. Perawat
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
(Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
2. Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner
3. Alat Tulis, Rekam Medis yang berisi Nomor Rekam Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelaksana, Nomor KTP/NIK
4. Bahan Medis Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril *Jarum Spuit
yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6. Perawat
7. Bidan
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu
CAPAIAN
TARGET SASARAN 1
TAHUN LG LUNYUK ORTEL LANTUNG
3 18 19 20 21
Isi Hanya Cell Berwarna
130 9
130 9
130 9
11700 810
13 11.7
130 9
1 1
16 16
15 15
124 9
124 9
124 9
130 9
1 1
16 16
15 15
124 9
124 9
124 9
124 9
124 9
124 9
124 9
1 1
16 16
15 15
474 37
1 1
474 474
474 474
10 10
31 45
11 18
50
650
200 63
16 16
1 1
15 15
2 2
26 26
15 15
1621 1400
1621 166
1621 1400
0 0
400
1 1
1 1
16 16
15 15
2 2
2 2
66 66
15 15
4225 359
4 4
Ukur TB :1, A.Ukur Ukur TB :1, A.Ukur
LP: 1, Tensi : 0, LP: 1, Tensi : 0,
Timbangan: 0) Timbangan: 0)
1 1
14 14
1 1
18 18
2 2
2 2
1432 147
2 2
1 1
18 18
14 14
2 2
2 2
400 112
1 1
0 0
1 1
18 18
14 14
2 2
82 21
1 1
3 3
0 0
1 1
18 18
14 14
2 2
2 2
20 kasus 20
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
KASUS :25 3
Terduga: 134 60
153 13
100 13
0
2 2
Handscoen :50,
Handscoen : 50,
Alcohol swab : 100,
alcohol Swab : 4,
Plester :0,
Plester : 0, Lancet: 0,
Lancet :100, Jarum
jarum spuit :4
Spuit : 80)
1 1
14 14
18 18
1 1
2 2
0 0
ROPANG LOPOK LAPE MARONGE PLAMPANG
22 23 24 25 26
ya Cell Berwarna Hijau DENGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)
LABANGKA EMPANG TARANO TOTAL
26 26 26 26
ENTASE)