Anda di halaman 1dari 96

NO INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM

1 2
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM

A.
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *Test Kehamilan *Pemeriksaan HB *Pemeriksaan
Golongan Darah *Pemeriksaan Glukoprotein Urin
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil

2. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)


Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil

3. Tablet Tambah Darah


Penjelasan Kebutuhan : 90 tablet x jumlah sasaran

4. Vaksin Tetanus Difetri (Td)


Kebutuhan : 1 ampul x jumlah ibu hamil / 10

5. Kartu Ibu / Rekam Medis Ibu


Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil

6. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan


7. Bidan
8. Perawat
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku KIA

2. Formulir Partograf
3. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu)

4. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan


5. Bidan
6. Perawat
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

2. Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)

3. Vaksin Hepatitis BO

4. Salep / Tetes Mata Antibiotik

5. Vitamin K1 Injeksi

6. Formulir Bayi Baru Lahir


7. Dokter
8. Bidan
9. Perawat
4 Pelayanan kesehatan balita
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Peralatan Anafilatik

2. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen Standart lain yang berlaku

3. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK)


5. Vaksin Imunisasi Lanjutan : *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella

6. Vaksin Imunisasi Dasar : *HBO *BCG *Polio *IPV *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella

7. Vitamin A Biru

8. Vitamin A Merah

9. Jarum Suntik dan BHP

10. Bidan
11. Dokter
12. Perawat
13. Ahli Gizi
14. Guru PAUD
15. Kader Kesehatan
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Kuesioner Skrining Kesehatan

2. Buku Pemantauan Kesehatan

3. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Luar
Sekolah Kuesioner Skrining Kesehatan

4. Buku Raport Kesehatan

5. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Dalam
Sekolah

6. Dokter/Dokter Gigi
7. Bidan
8. Perawat
9. Ahli Gizi
10. Tenaga Kesehatan Masyarakat
11. Guru
12. Kader Kesehatan
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Podoman dan Media Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)

2. Alat Ukur Berat Badan *Alat Ukur Tinggi Badan *Alat Ukur Lingkar Perut *Tensimeter
*Glukometer *Tes Strip Gula Darah *Lancet * Kapas Alkohol *KIT IVA Tes

3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular
(SIPTM)

4. Perawat
5. Dokter
6. Bidan
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol

2. Buku Kesehatan Lansia

3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT)
dan Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri
(P3G)

4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE)

2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM

3. Tensimeter

4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9 Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM

2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet

3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)

4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman
Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru

2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi

3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan


4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)

5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
11 Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu
Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi), Rak Kering

2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB

3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan

4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur

5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan

6. Reagen Zn TB

7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95

8. Analis Teknis Laboratorium Medik


9. Penata Rontgen
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru

13. Perawat
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan
12 tubuh manusia (Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
2. Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner

3. Alat Tulis, Rekam Medis yang berisi Nomor Rekam Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pelaksana, Nomor KTP/NIK

4. Bahan Medis Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril
*Jarum Spuit yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai

5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam


6. Perawat
7. Bidan
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu
CARA PENGISISN PADA KOLOM SASARAN
3

jumlah buku KIA yg tersedia per januari 2023

jumlah tablet tambah darah yg tersedia per januari

JUMLAH VAKSIN Td YANG TERSEDIA PER JANUARI(SATUAN


VIAL)

JUMLAH TERSEDAI PER JANUARI

DOKTER YG ADA DI PUSKESMAS


BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA

BUKU YG ADA DI PUSKESMA

FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA


KARTU YG ADA DI PUSKESMA

DOKTER YG ADA DI PUSKESMA


BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA

BUKU YG ADA DI PUSKESMA

FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA

VAKSIN YG ADA DI PUSKESMA

SALEP YG ADA DI PUSKESMA

VITAMIN YG ADA DI PUSKESMA

FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA


DOKTER YG ADA DI PUSKESMA
BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA

PERALATAN YG ADA DI PUSKESMA

LAIN KUISIONER Perkembangan (KPSP YANG TERSEDIA PER


JANUARI(SATUAN VIAL)

BUKU YG ADA DI PUSKESMA

FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA


HIB VAKSIN Iolio YANG TERSEDIA PER JANUARI(SATUAN
VIAL)

VITAMIN YG ADA DI PUSKESMA

VITAMIN YG ADA DI PUSKESMA

JARUM YG ADA DI PUSKESMA

BIDAN YG ADA DI PUSKESMA


DOKTER YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
AHLI YG ADA DI PUSKESMA
GURU YG ADA DI PUSKESMA
KADER YG ADA DI PUSKESMA

KUESIONER YG ADA DI PUSKESMA

BUKU YG ADA DI PUSKESMA

KUESIONER FORMULIR Relayanan YANG TERSEDIA PER


JANUARI(SATUAN VIAL)

BUKU YG ADA DI PUSKESMA

DI FORMULIR Relayanan YANG TERSEDIA PER


JANUARI(SATUAN VIAL)

DOKTER YG ADA DI PUSKESMA


BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
AHLI YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
GURU YG ADA DI PUSKESMA
KADER YG ADA DI PUSKESMA

PODOMAN YG ADA DI PUSKESMA

KIT ALAT Uadan YANG TERSEDIA PER JANUARI(SATUAN VIAL)

TIDAK FORMULIR Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi


Penyakit Tidak Menular (SIPTM YANG TERSEDIA PER
JANUARI
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
DOKTER YG ADA DI PUSKESMA
BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
AHLI YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA

STRIP YG ADA DI PUSKESMA

BUKU YG ADA DI PUSKESMA

GERIATRI INSTRUMEN Gcale (GDS), Instrumen Abbreviated


Mental Test (AMT) dan Instrumen Activity Daily Living (ADL)
dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G YANG
TERSEDIA PER JANUARI

DOKTER YG ADA DI PUSKESMA


BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
AHLI YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
KOMUNIKASI, INFORMASI TERSEDAI PER JANUARI

FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA

TENSIMETER YG ADA DI PUSKESMA

DOKTER YG ADA DI PUSKESMA


BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA

FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA

GLUKOMETER YG ADA DI PUSKESMA

PEDOMAN YG ADA DI PUSKESMA

DOKTER YG ADA DI PUSKESMA


BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
AHLI YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA

GANGGUAN BUKU Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III


YANG TERSEDIA PER JANUARI

KIT YG ADA DI PUSKESMA

PENYEDIAN YG ADA DI PUSKESMA


MEDIA YG ADA DI PUSKESMA

TENAGA DOKTER Perawat YANG TERSEDIA PER JANUARI

LIDI POT Dlide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol
Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi YANG TERSEDIA PER
JANUARI
CATRIDGE YG ADA DI PUSKESMA

FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA

PEDOMAN YG ADA DI PUSKESMA

PENCATATAN MEDIA KIEalik, Poster, Banner YANG TERSEDIA


PER JANUARI

REAGEN YG ADA DI PUSKESMA

MASKER YG ADA DI PUSKESMA

ANALIS YG ADA DI PUSKESMA


PENATA YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
DOKTER/DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM YG ADA DI
PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA

TES YG ADA DI PUSKESMA


MEDIA YG ADA DI PUSKESMA

NOMOR ALAT Tedis YANG TERSEDIA PER JANUARI

DAN BAHAN Makai YANG TERSEDIA PER JANUARI

DOKTER YG ADA DI PUSKESMA


PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
AHLI YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
CARA PENGISIAN PADA BULAN JAN-DESEMBER 2023
4
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN

PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG


DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN (jml stik Test
kehamilan + jml stik/alat pemeriksaan HB+ stik golda+stik
glukoprotein ) test ini khusus utk pemeriksaan ibu hamil ,
jangan digabung junlahnya dengan pemeriksaan untuk
usia produkstif atau yg lain-lain

PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG


DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN

PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG


DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN

PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG


DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN

PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG


DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN

PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG


DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN (1+1+1+1+ JML DLL
ALAT YG ADA)

PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG


DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN

PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG


DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN

PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG


DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN

PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG


DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN

PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG


DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN

PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG


DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
NO

A.
1

3
4

6
7

9
10

11

12
INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM

KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM


Pelayanan kesehatan ibu hamil
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *Test Kehamilan *Pemeriksaan HB *Pemeriksaan Golongan Darah
*Pemeriksaan Glukoprotein Urin
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
2. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
3. Tablet Tambah Darah
Penjelasan Kebutuhan : 90 tablet x jumlah sasaran
4. Vaksin Tetanus Difetri (Td)
Kebutuhan : 1 ampul x jumlah ibu hamil / 10
5. Kartu Ibu / Rekam Medis Ibu
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
6. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan
7. Bidan
8. Perawat
Pelayanan kesehatan ibu bersalin
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku KIA
2. Formulir Partograf
3. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu)
4. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan
5. Bidan
6. Perawat
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2. Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3. Vaksin Hepatitis BO
4. Salep / Tetes Mata Antibiotik
5. Vitamin K1 Injeksi
6. Formulir Bayi Baru Lahir
7. Dokter
8. Bidan
9. Perawat
Pelayanan kesehatan balita
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Peralatan Anafilatik
2. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen Standart lain yang berlaku
3. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK)
5. Vaksin Imunisasi Lanjutan : *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
6. Vaksin Imunisasi Dasar : *HBO *BCG *Polio *IPV *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
7. Vitamin A Biru
8. Vitamin A Merah
9. Jarum Suntik dan BHP
10. Bidan
11. Dokter
12. Perawat
13. Ahli Gizi
14. Guru PAUD
15. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Kuesioner Skrining Kesehatan
2. Buku Pemantauan Kesehatan
3. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Luar Sekolah Kuesioner
Skrining Kesehatan
4. Buku Raport Kesehatan
5. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Dalam Sekolah
6. Dokter/Dokter Gigi
7. Bidan
8. Perawat
9. Ahli Gizi
10. Tenaga Kesehatan Masyarakat
11. Guru
12. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia produktif
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Podoman dan Media Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)

2. Alat Ukur Berat Badan *Alat Ukur Tinggi Badan *Alat Ukur Lingkar Perut *Tensimeter *Glukometer
*Tes Strip Gula Darah *Lancet * Kapas Alkohol *KIT IVA Tes
3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
4. Perawat
5. Dokter
6. Bidan
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol
2. Buku Kesehatan Lansia
3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE)
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM
3. Tensimeter
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak Kering
2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan
6. Reagen Zn TB
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95
8. Analis Teknis Laboratorium Medik
9. Penata Rontgen
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru
13. Perawat
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
(Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
2. Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner
3. Alat Tulis, Rekam Medis yang berisi Nomor Rekam Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelaksana, Nomor KTP/NIK
4. Bahan Medis Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril *Jarum Spuit
yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6. Perawat
7. Bidan
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu
CAPAIAN
TARGET SASARAN 1
TAHUN LG LUNYUK ORTEL LANTUNG

3 18 19 20 21
Isi Hanya Cell Berwarna

130 7

130 7

130 7

11700 630

13 9.1

130 7
1 1
16 16
15 15

124 4

124 4
124 4
130 4
1 1
16 16
15 15

124 4

124 4
124 4
124 4
124 4
124 4
124 4
1 1
16 16
15 15

474 31

1 1
474 474
474 474
10 10
31 5
11 9
50
650
200 14
16 16
1 1
15 15
2 2
26 26
15 75

1621 1400

1621 1400
1621 1400
0 0
400
1 1
1 1
16 16
15 15
2 2
2 2
66 66
15 15

4225 358
4 4
Ukur TB :1, A.Ukur Ukur TB :1, A.Ukur
LP: 1, Tensi : 0, LP: 1, Tensi : 0,
Timbangan: 0) Timbangan: 0)
1 1
14 14
1 1
18 18
2 2
2 2

1432 211

2 2

1 1
18 18
14 14
2 2
2 2

400 47

1 1
0 0
1 1
18 18
14 14
2 2

82 13

1 1
3 3
0 0
1 1
18 18
14 14
2 2
2 2

20 kasus 17 kasus

0 0
0 0
0 0
0 0
1 1

KASUS :25 4
Terduga: 134 80

Pot dahak :1400, Oil


Emersi :1, Lampu 84
spirtus : 2,ose : 0,
rak kering : 0
0 0
5 5
2 2
0 0
2 2
218 84
1 1
0 0
0 0
1 1
1 1
14 14

153 4

100 4
0
2 2
Handscoen :50,
Handscoen : 50,
Alcohol swab : 100,
alcohol Swab : 4,
Plester :0,
Plester : 0, Lancet: 0,
Lancet :100, Jarum
jarum spuit :4
Spuit : 80)
1 1
14 14
18 18
1 1
2 2
0 0
ROPANG LOPOK LAPE MARONGE PLAMPANG

22 23 24 25 26
ya Cell Berwarna Hijau DENGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)
LABANGKA EMPANG TARANO TOTAL

26 26 26 26
ENTASE)
NO

A.
1

3
4

6
7

9
10

11

12
INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM

KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM


Pelayanan kesehatan ibu hamil
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *Test Kehamilan *Pemeriksaan HB *Pemeriksaan Golongan Darah
*Pemeriksaan Glukoprotein Urin
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
2. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
3. Tablet Tambah Darah
Penjelasan Kebutuhan : 90 tablet x jumlah sasaran
4. Vaksin Tetanus Difetri (Td)
Kebutuhan : 1 ampul x jumlah ibu hamil / 10
5. Kartu Ibu / Rekam Medis Ibu
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
6. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan
7. Bidan
8. Perawat
Pelayanan kesehatan ibu bersalin
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku KIA
2. Formulir Partograf
3. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu)
4. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan
5. Bidan
6. Perawat
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2. Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3. Vaksin Hepatitis BO
4. Salep / Tetes Mata Antibiotik
5. Vitamin K1 Injeksi
6. Formulir Bayi Baru Lahir
7. Dokter
8. Bidan
9. Perawat
Pelayanan kesehatan balita
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Peralatan Anafilatik
2. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen Standart lain yang berlaku
3. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK)
5. Vaksin Imunisasi Lanjutan : *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
6. Vaksin Imunisasi Dasar : *HBO *BCG *Polio *IPV *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
7. Vitamin A Biru
8. Vitamin A Merah
9. Jarum Suntik dan BHP
10. Bidan
11. Dokter
12. Perawat
13. Ahli Gizi
14. Guru PAUD
15. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Kuesioner Skrining Kesehatan
2. Buku Pemantauan Kesehatan
3. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Luar Sekolah Kuesioner
Skrining Kesehatan
4. Buku Raport Kesehatan
5. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Dalam Sekolah
6. Dokter/Dokter Gigi
7. Bidan
8. Perawat
9. Ahli Gizi
10. Tenaga Kesehatan Masyarakat
11. Guru
12. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia produktif
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Podoman dan Media Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)

2. Alat Ukur Berat Badan *Alat Ukur Tinggi Badan *Alat Ukur Lingkar Perut *Tensimeter *Glukometer
*Tes Strip Gula Darah *Lancet * Kapas Alkohol *KIT IVA Tes
3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
4. Perawat
5. Dokter
6. Bidan
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol
2. Buku Kesehatan Lansia
3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE)
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM
3. Tensimeter
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak Kering
2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan
6. Reagen Zn TB
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95
8. Analis Teknis Laboratorium Medik
9. Penata Rontgen
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru
13. Perawat
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
(Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
2. Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner
3. Alat Tulis, Rekam Medis yang berisi Nomor Rekam Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelaksana, Nomor KTP/NIK
4. Bahan Medis Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril *Jarum Spuit
yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6. Perawat
7. Bidan
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu
CAPAIAN
TARGET SASARAN 1
TAHUN LG LUNYUK ORTEL LANTUNG

3 18 19 20 21
Isi Hanya Cell Berwarna

130 4

130 4

130 4

7200 360

13 5.2

130 4
1 1
16 16
15 15

124 6

124 6
124 6
130 6
1 1
16 16
15 15

124 6

124 6
124 6
124 6
124 6
124 6
124 6
1 1
16 16
15 15

474 35

1 1
474 474
474 474
10 10
31 16
11 8
50 50
650 650
200 24
16 16
1 1
15 15
2 2
26 26
15 15

1621 1400

1621 0
0 1400
0 0
115 400
1 1
1 1
16 16
15 15
2 2
2 2
66 66
15 15

4295 359
4 4
Ukur TB :1, A.Ukur Ukur TB :1, A.Ukur
LP: 1, Tensi : 0, LP: 1, Tensi : 0,
Timbangan: 0) Timbangan: 0)
1 1
14 14
1 1
18 18
2 2
2 2

1432 85

2 2

1 1
18 18
14 14
2 2
2 2

400 162

1 1
0 0
1 1
18 18
14 14
2 2

82 31

1
3 3
0 0
1 1
18 18
14 14
2 2
2 2

20 kasus 18

0 0
0 0
0 0
0 0
1 1

KASUS :25 1
Terduga: 134 20

Pot dahak :1400, Oil


Emersi :1, Lampu 21
spirtus : 2,ose : 0,
rak kering : 0
0 0
5 5
2 2
0 0
2 2
218 21
1 1
0 0
0 0
1 1
1 1
14 14

153 8

100 8
0
2 2
Handscoen :50,
Handscoen : 50,
Alcohol swab : 100,
alcohol Swab : 4,
Plester :0,
Plester : 0, Lancet: 0,
Lancet :100, Jarum
jarum spuit :4
Spuit : 80)
1 1
14 14
18 18
1 1
2 2
0 0
ROPANG LOPOK LAPE MARONGE PLAMPANG

22 23 24 25 26
ya Cell Berwarna Hijau DENGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)
LABANGKA EMPANG TARANO TOTAL

26 26 26 26
ENTASE)
NO

A.
1

3
4

6
7

9
10

11

12
INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM

KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM


Pelayanan kesehatan ibu hamil
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *Test Kehamilan *Pemeriksaan HB *Pemeriksaan Golongan Darah
*Pemeriksaan Glukoprotein Urin
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
2. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
3. Tablet Tambah Darah
Penjelasan Kebutuhan : 90 tablet x jumlah sasaran
4. Vaksin Tetanus Difetri (Td)
Kebutuhan : 1 ampul x jumlah ibu hamil / 10
5. Kartu Ibu / Rekam Medis Ibu
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
6. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan
7. Bidan
8. Perawat
Pelayanan kesehatan ibu bersalin
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku KIA
2. Formulir Partograf
3. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu)
4. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan
5. Bidan
6. Perawat
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2. Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3. Vaksin Hepatitis BO
4. Salep / Tetes Mata Antibiotik
5. Vitamin K1 Injeksi
6. Formulir Bayi Baru Lahir
7. Dokter
8. Bidan
9. Perawat
Pelayanan kesehatan balita
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Peralatan Anafilatik
2. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen Standart lain yang berlaku
3. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK)
5. Vaksin Imunisasi Lanjutan : *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
6. Vaksin Imunisasi Dasar : *HBO *BCG *Polio *IPV *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
7. Vitamin A Biru
8. Vitamin A Merah
9. Jarum Suntik dan BHP
10. Bidan
11. Dokter
12. Perawat
13. Ahli Gizi
14. Guru PAUD
15. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Kuesioner Skrining Kesehatan
2. Buku Pemantauan Kesehatan
3. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Luar Sekolah Kuesioner
Skrining Kesehatan
4. Buku Raport Kesehatan
5. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Dalam Sekolah
6. Dokter/Dokter Gigi
7. Bidan
8. Perawat
9. Ahli Gizi
10. Tenaga Kesehatan Masyarakat
11. Guru
12. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia produktif
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Podoman dan Media Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)

2. Alat Ukur Berat Badan *Alat Ukur Tinggi Badan *Alat Ukur Lingkar Perut *Tensimeter *Glukometer
*Tes Strip Gula Darah *Lancet * Kapas Alkohol *KIT IVA Tes
3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
4. Perawat
5. Dokter
6. Bidan
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol
2. Buku Kesehatan Lansia
3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE)
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM
3. Tensimeter
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak Kering
2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan
6. Reagen Zn TB
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95
8. Analis Teknis Laboratorium Medik
9. Penata Rontgen
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru
13. Perawat
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
(Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
2. Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner
3. Alat Tulis, Rekam Medis yang berisi Nomor Rekam Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelaksana, Nomor KTP/NIK
4. Bahan Medis Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril *Jarum Spuit
yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6. Perawat
7. Bidan
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu
CAPAIAN
TARGET SASARAN 1
TAHUN LG LUNYUK ORTEL LANTUNG

3 18 19 20 21
Isi Hanya Cell Berwarna

130 9

130 9

130 9

11700 810

13 11.7

130 9
1 1
16 16
15 15

124 9

124 9
124 9
130 9
1 1
16 16
15 15

124 9

124 9
124 9
124 9
124 9
124 9
124 9
1 1
16 16
15 15

474 37

1 1
474 474
474 474
10 10
31 45
11 18
50
650
200 63
16 16
1 1
15 15
2 2
26 26
15 15

1621 1400

1621 166
1621 1400
0 0
400
1 1
1 1
16 16
15 15
2 2
2 2
66 66
15 15

4225 359
4 4
Ukur TB :1, A.Ukur Ukur TB :1, A.Ukur
LP: 1, Tensi : 0, LP: 1, Tensi : 0,
Timbangan: 0) Timbangan: 0)
1 1
14 14
1 1
18 18
2 2
2 2

1432 147

2 2

1 1
18 18
14 14
2 2
2 2

400 112

1 1
0 0
1 1
18 18
14 14
2 2

82 21

1 1
3 3
0 0
1 1
18 18
14 14
2 2
2 2

20 kasus 20

0 0
0 0
0 0
0 0
1 1

KASUS :25 3
Terduga: 134 60

Pot dahak :1400, Oil


Emersi :1, Lampu 63
spirtus : 2,ose : 0,
rak kering : 0
0 0
5 5
2 2
0 0
2 2
218 63
1 1
0 0
0 0
1 1
1 1
14 14

153 13

100 13
0
2 2
Handscoen :50,
Handscoen : 50,
Alcohol swab : 100,
alcohol Swab : 4,
Plester :0,
Plester : 0, Lancet: 0,
Lancet :100, Jarum
jarum spuit :4
Spuit : 80)
1 1
14 14
18 18
1 1
2 2
0 0
ROPANG LOPOK LAPE MARONGE PLAMPANG

22 23 24 25 26
ya Cell Berwarna Hijau DENGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)
LABANGKA EMPANG TARANO TOTAL

26 26 26 26
ENTASE)

Anda mungkin juga menyukai