Anda di halaman 1dari 113

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN

......................................................................

BERITA ACARA STOCK OPNAME/BERITA ACARA PEMERIKSAAN


BARANG PAKAI HABIS, CETAKAN DAN ALAT TULIS KANTOR
SEMESTER II TAHUN ANGGARAN 2015
Pada hari ini tanggal 31 bulan Desember tahun 2015 yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan

:
:

Sesuai dengan Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 17 Tahun 2007, tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Barang, melakuk
pada :
Nama
Jabatan

:
:

Penyimpan Barang

Sesuai dengan SK Kepala Dinas Kabupaten Purworejo Nomor :


tanggal :
ditugaskan untuk menerima, menguru
barang - barang yang diterima Unit Dinas / Unit Kerja yang bersangkutan, berdasarkan pengecekan fisik dan Kartu Barang
sebagai berikut :

No

Nama Barang

ATK

Satuan
3

Saldo yg Lalu
31 Juni 2015

Mutasi
Des 2015)
Masuk

Barang Pakai Habis UPT Puskesmas dan Instalasi Farmasi

Amplop Besar

Pack

Amplop Sedang

Pack

Amplop Kecil

Pack

Amplop Coklat Besar

Pcs

Amplop Coklat Sedang

Pcs

Amplop Coklat Kecil

Pcs

Amplop Merpom

Pack

Buku Kas Folio isi 100 lbr

Pcs

Buku Kas Kwarto

Pcs

10

Buku Expedisi

Pcs

11

Buku Expedisi

Pcs

12

Buku Kwarto isi 200 lbr

Pcs

13

Buku Kwarto isi 100 lbr

Pcs

14

Buku Kwarto isi 50 lbr

Pcs

15

Buku Tulis isi 38 lbr

Pcs

16

Buku Tulis isi 58 lbr

Pcs

17

Buku Tulis isi 100 lbr

Pcs

18

Buku Folio isi 50 lbr

Pcs

19

Buku Folio isi 100 lbr

Pcs

20

Buku Folio isi 200 lbr

Pcs

21

Buku Folio isi 300 lbr

Pcs

22

Buku Kartu Kendali Keluar

Pcs

23

Buku Kartu Kendali Masuk

Pcs

24

Buku Tabelaris

Pcs

25

Book Pain Meja

Pcs

26

Buku Nota

Pcs

27

Buku Nota Kecil

Pcs

28

Buku SSP

Pcs

29

Kartu Kendali Keluar NCR

Pcs

30

Kartu Kendali Masuk NCR

Pcs

31

Bolpoint Meja

Pcs

32

Bollpoint Kenko

Pcs

33

Bolpoint Merah

Pcs

34

Bolpoint Faster

Pcs

35
36
37

Bolpoint Standar
Bolpoint Boxy
Corection Pen

Pcs
Pcs
Pcs

38

Bolpoint X Data

Pcs

39

Isi Bolpoint Pantel

Pcs

40

Isi Bolpoint

Pcs

41

Stabilo Boss Kecil

Pcs

42

Stabilo Boss Besar

Pcs

43

Pensil

Pcs

44

Isolasi Kecil

Pcs

45

Isolasi/ Besar

Pcs

46

Lakban

Pcs

47

Double tape

Pcs

48

Double tape Besar

Pcs

49

Lakban Putih

Pcs

50

Hechtmachine Kecil

Pcs

51

Hechtmachine Besar

Pcs

52

Hechtmachine Jumbo

Pcs

53

Isi Hechtmachine Kecil

Pcs

54

Isi Hechtmachine Besar

Pcs

55

Kertas HVS Folio 70 gram

Rim

56

Kertas Buram Folio

Rim

57

Kertas Asturo

Lembar

58

Kertas Marmer

Lembar

59

Kertas Sampul

Lembar

60

Kertas Slelling

Lembar

61

Kertas Dorslag

Lembar

62

Kertas CD

Rim

63

Kertas Payung

Lembar

64

Kertas HVS Warna

Rim

65

Kertas HVS A4

Rim

66

Kertas Buffalo

Lembar

67

Karbon Folio

Pack

68

Kwitansi Besar

Pcs

69

Kwitansi Sedang

Pcs

70

Kwitansi Kecil

Pcs

71

Kwitansi Panjang

Pcs

72

Box Pensil

Pcs

73

Lem Besar

Pcs

74

Lem Tanggung

Pcs

75

Lem Hanakol besar

Pcs

76

Lem Glukol Kecil

Pcs

77

Pita Print Komputer

Pcs

78

Pita Mesin Tik

Pcs

79

Penghapus White Board

Pcs

80

Penghapus Cair/Tip-ex

Pcs

81

Tipex

Pcs

82

Penghapus / Stip Karet

Pcs

83

Stopmap Kertas

Pcs

84

Stopmap Plastik Tebal

Pcs

85

Stopmap Plastik

Pcs

86

Snailhecter Kertas
Snailhecter Plastik

Pcs

87
88

Map Kancing

Pcs

89

Map Zipper

Pcs

90

Spidol White Board

Pcs

91

Spidol Permanen Marker

Pcs

92

Spidol Kecil

Pcs

93

Spidol OHP

Pcs

94

Spidol Cut

Pcs

95

CD RW

Pcs

96

Flash Disk

Pcs

97

Flash Disk

Pcs

98

Mouse

Pcs

Pcs

99

Alas Mouse

Pcs

100

USB in Port

Pcs

101

Cadtridge HP Hitam

Pcs

102

Cadtridge HP Warna

Pcs

103

Cadtridge Canon

Pcs

104

Cadtridge printer

Pcs

105

Tinta Data /blue Print Reffil

Pcs

106

Tinta Hitam Canon

Pcs

107

Tinta print Epson

Pcs

108

Tinta Cannon Warna

Pcs

109

Tinta Print Warna

Pcs

110

Tinta Stempel/Cap

Pcs

111

Tinta Ink Snowman WB

Pcs

112

Tinta Ink Snowman permanen

Pcs

113

Cutter Besar

Pcs

114

Cutter K - 200

Pcs

115

Cuter

Pcs

116

Isi Cutter

Pcs

117

Gunting Sedang

Pcs

118

Gunting Kecil

Pcs

119

Ordner

Pcs

120

Document Keeper

Pcs

121

File Box

Pcs

122

Clips File

Pack

123

File Box Besar

Pcs

124

Kalkulator

Pcs

125

Kalkulator Citizen

Pcs

126

Kalkulator Casio

Pcs

127

Cap Tanggal

Pcs

128

Stampel

Pcs

129

Cap Puskesmas

Pcs

130

Bantalan Cap

Pcs

131

Penggaris Plastik

Pcs

132

Penggaris Besi

Pcs

133

Penggaris Besi

Pcs

134

BC Folio

Pcs

135

Label Harga

Lembar

136

Binder Klip 19 mm

Pack

137

Binder Klip 25 mm

Pack

138

Binder Klip 32 mm

Pack

139

Binder Klip 51 mm

Pack

140

Binder Klip 107 mm

Pcs

141

Binder Klip 270 mm

Pcs

142

Binder Klip 25 mm

Pcs

143

Binder Klip 260 mm

Pcs

144

Binder Klip 200 mm

Pcs

145

Binder Klip 155 mm

Pcs

146

Binder Klip 111 mm

Pcs

147

Paper clips kenko no.5

Pack

148

Klip paper besar

Pack

149

Trigonal B

Pack

150

Trigonal K

Pack

151

Trigonal T

Pack

152

Papan WB

Pcs

153

Benner

Pcs

154

Rautan Besar

Pcs

155

Rautan Kecil

Pcs

156

Preforator K

Pcs

157

Preforator B

Pcs

158

Gabus/Sterofoam

Pcs

159

Pines

Dos

160

Push pin

Pcs

161

Stiker L4

Meter

162

Plastik Laminating

Lembar

163

Clipboard

Pack

164

Pigura

Pcs

Sarana Kebersihan
165

Keset Sepet

Pcs

166

Keset Sepet 1,5 M

Pcs

167

Keset Lantai

Pcs

168

Keset Kain

Pcs

169

Keset Babut

Pcs

170

Sapu Lidi

Pcs

171

Sapu Sabut

Pcs

172

Sapu Lawa

Pcs

173

Sapu Ijuk

Pcs

174

Sapu Ijuk

Pcs

175

Sapu lantai

Pcs

176

Lap Pel Kecil

Pcs

177

Lap Pel Besar

Pcs

178

Lap Pel Gading

Pcs

179

Tangkai Pel Lantai

Pcs

180

Alat Pel Set

Pcs

181

Serbet

Pcs

182

Handuk Kecil/hand towel

Pcs

183

Slaber

Pcs

184

Sulak Rafia

Pcs

185

Sulak

Pcs

186

Bayffresh

Pcs

187

Pewangi mobil stela/glade

Pcs

188

Pewangi Ruangan/ Glade/stella

Pcs

189

Stella reffil

Pcs

190
191

Keranjang Sampah Kecil


Keranjang Sampah Besar

Pcs
Pcs

192

Keranjang Sampah Injak

Pcs

193

Tempat sampah

Pcs

194

Serok sampah

Pcs

195

Tisu Kotak

Pcs

196
197

Tisu wajah
Tisu Gulung

Pcs
Pcs

198

Tempat Tisu

Pcs

199

Sabun mandi

Pcs

200

Sabun tangan

Pcs

201

Hand Soap

Pcs

202

Sabun Cair/refill

Pcs

203

Kapur Barus Besar

Pcs

204
205

Toilet color ball


Korek WC

Pak
Pcs

206

Sikat lantai

Pcs

207

Sikat WC

Pcs

208

Rinso 900 gr

Pcs

209

Pcs

210

Bayclin besar
Bayclin sedang

211

Dettol 450 ml

Pcs

212

Dettol 250 ml

Pcs

213

Dettol 50 ml

Pcs

214

Soklin Lantai 400 ml

Pcs

215

Pcs

216

Soklin Lantai 800 ml


Sunlight besar

217

Sunlight sedang

Pcs

218

Alat Cuci Dapur

Pcs

219

Molto pewangi

Pcs

220

Porstek

Pcs

221

Karbol Wangi (Wipol)

Pcs

222

Vixal

Pcs

223

Harpic

Pcs

224

Hit aero

Pcs

225

Hit Refill Kecil

Pcs

226

Kanebo

Pcs

227

Kapas

Pcs

228

Cermin

Pcs

229

Pembersih kaca

Pcs

230

Gayung air

Pcs

231

Ember Huk

Pcs

232

Ember

Pcs

233

Soklin Lantai

Pcs

234

Isi ulang refisol

Pcs

235

Sos Super pel

Pcs

236

Wiper

Pcs

237

Distek

Pcs

238

Blangko Disposisi

Rim

239

Blangko Tindakan

Rim

240

Blangko Kir

Rim

241

Blangko Kir

Pack

242

Blangko Rujukan

Pack

243

Blangko Rujukan

Rim

244

Blangko Lab.

Pack

245

Blangko Golongan Darah

Lembar

246

Blangko C2

Rim

247

Blangko Kartu KB

Lembar

248

Blangko Kartu Berobat

Rim

Pcs

Pcs

Barang Cetakan

249

Blangko Resep

Rim

250

Rim

251

Blangko rawat jalan


Blangko buta warna

252

Blangko Laporan

Rim

253

Kertas Resep

Pack

254

Blangko Resep

Pack

255

Buku Resep tindakan UGD


Buku Resep tindakan
Cetak tanda bukti setoran karcis
Cetak inform consern
Cetak Karcis
Cetak Register

Pack

256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266

Cetak
Cetak
Cetak
Cetak
Cetak
Cetak

Pack

Home Visit
RM Rawat Jalan
RM Rawat Jalan Gigi
Kartu KIA
RM
Kartu berobat

Pack
Lembar
Pack
Rim
Pack
Rim
Rim
Rim
Rim
Lembar
Lembar

267

Cetak Leaflet Brosur

Rim

268

Cetak Kunjungan

Rim

269

Cetak Persetujuan Biaya

Rim

270

Cetak Amplop RO

Pcs

271

Cetak Resume

Lembar

272

Kir Nikah

Pack

273

Buku Istirahat

Pcs

274

Surat Keterangan dokter

Pack

275

Surat Ket. KIR Sakit

Pack

276

Label / Etiket Obat

Rim

277

Surat Ket. KIR Sehat

Pack

278

Kartu Stok Obat

Lembar

279

Kartu Imunisasi

Lembar

280

Kartu PTM

Lembar

281

Buku Pemantauan Pertumbuhan

Pcs

282 SKRD

Lembar
Benda Berharga

283 Karcis Retribusi

Lembar
Benda Pos

282

Materai 3000

Lembar

283

Materai 6000

Lembar

284

Prangko 2500

Lembar
Perlengkapan Obat

285

Kertas Puyer

Pack

286

Plastik Leo 1/4

Pack

287

Plastik Leo 1/2

Pack

288

Plastik Leo 1 kg

Pack

289

Kresek Putih

Pack

290

Plastik Klip 8x5cm

Pack

291

Plastik Klip 8,7x13cm

Pack

292

Plastik Klip Besar 10x15

Pack

293

Plastik Klip 6x10 cm

Pack

294

Plastik Klip 4x6 cm

Pack

295

Plastik Klip 11 x 20

Pack

296

Plastik Klip 7x10cm

Pack

297

Kresek Apolo

Pack

298

Kresek Lorek

Pack

299

Kresek Kecil

Pack

300

Kresek Putih

Pack

301

Kresek Hitam

Pack

302

Kresek Jumbo

Pack

303

Kresek Dp K dof

Pack

304

Kresek Mrc dof

Pack
Perlengkapan lainnya

305 Safety Box

Pcs

306 Manset Tensi

Pcs
Bahan Kimia

307 Malathion
308 Alkohol 70%

Pcs

309

Obat/Vaksin
Alopurinol tablet 100 mg

Tablet

310

Ambroksol sirup 15 mg/ml

Botol 60 ml

363

Ambroxol tablet 30 mg

Tablet

364

Aminofilin tablet 200 mg

Tablet

365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395

Batu ABC Kecil/AAA


Batu ABC Besar
Batu Alkalin/AAA
Batu Alkalin/AA4
Batu ABC tanggung
Baterai Kotak
Lampu All Garansi
Fitting Lampu
Stop Kontak
Terminal
Electra bolam

Sarana Listrik

396
397
398
399
400

Lampu Philip 11 Watt


Lampu Philip 8 Watt
Lampu Philip 23 watt
Lampu Philip 18 watt
Lampu philip 5 Watt
Neon 20 watt
Balon 5 watt
Lampu Philip 14 Watt
Lampu Coldday 20 Watt
Lampu philip neon 5 watt
Bohlam Tornado 15 watt
Rol Kabel Kecil
Kabel Internet
Kabel Hyo Hitam
Kabel Rol
Senter
Plester
T Broco
Steker Broco
Tespen
Bahan Makanan Pokok
Beras
Alat Rumah Tangga
Jam Dinding
Tali Rafia
Ban Mobil
Accu Mobil

Pcs
Pcs
Pack
Pack
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Meter
Meter
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Kg
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs

401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418

Galon aqua
Gelas
Sendok Stainless
Lap Makan
Bantal
Sprei
Sarung Bantal
Bendera
Pigura
Gunting Rumput
Gembok set
Kran
Kran Angsa
Wastafel
Mangkok
Piring
Waskom
Tutup Gelas Stainless

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs

419

Mikrofon

Pcs

420

Microtoa

Pcs

421

Lem

Pcs

422

Paku Usuk

Kg

423

Pisau

Pcs

424

Cangkul

Pcs

425

Talang Karpet

Meter
Sarana Mobilitas

Ban Mobil
Ganti Oli

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Kepala UPT Puskes

Purworejo,

2015

Penyimpan Barang

nama
Nip

nama
Nip

AH KABUPATEN PURWOREJO

NAS KESEHATAN

........................................................

OPNAME/BERITA ACARA PEMERIKSAAN


S, CETAKAN DAN ALAT TULIS KANTOR
II TAHUN ANGGARAN 2015

a tangan di bawah ini :

7, tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Barang, melakukan pemeriksaan barang

tanggal :
ditugaskan untuk menerima, mengurusi dan mendistribusikan
gkutan, berdasarkan pengecekan fisik dan Kartu Barang didapat keadaan barang

Mutasi
(JuliDes 2015)
Keluar
6

Sisa Barang

Ket.

UPT Puskesmas dan Instalasi Farmasi


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

ar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Purworejo,

2015

Penyimpan Barang

nama
Nip

Lampiran Berita Acara : Stock Opname


Nomor : 020/2233/2012
Tentang : Pengukuran Persediaan Barang Pakai Ha

No

Nama Barang

Satuan

Jumlah
Barang

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

Amplop Besar
Amplop Sedang
Amplop Kecil
Amplop Coklat Kecil
Buku Kas Folio isi 100 lbr
Buku Kas Kwarto
Buku Expedisi
Buku Kwarto isi 100 lbr
Buku Kwarto isi 50 lbr
Buku Tulis isi 38 lbr
Buku Tulis isi 58 lbr
Buku Tulis isi 100 lbr
Buku Folio isi 50 lbr
Buku Folio isi 100 lbr
Buku Folio isi 200 lbr
Buku Folio isi 300 lbr
Buku Kartu Kendali Keluar
Buku Kartu Kendali Masuk
Buku Tabelaris
Book Pain Meja
Buku Nota
Buku Nota Kecil
Kartu Kendali Keluar NCR
Bollpoint Kenko
Bolpoint Merah
Bolpoint Faster
Bolpoint Standar
Bolpoint Boxy
Corection Pen
Isi Bolpoint Pantel
Isi Bolpoint
Stabilo Boss Kecil
Stabilo Boss Besar
Pensil
Isolasi Kecil
Isolasi/ Besar
Lakban
Double tape Besar
Lakban Putih
Hechtmachine Kecil
Hechtmachine Besar
Hechtmachine Jumbo
Isi Hechtmachine Kecil
Isi Hechtmachine Besar
Kertas HVS Folio 70 gram
Kertas Buram Folio
Kertas Asturo
Kertas Sampul
Kertas Slelling
Kertas Dorslag
Kertas CD

ATK

Barang Pakai Habis UPT Puskesmas dan Instalasi Farmasi


Pack
Pack
Pack
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Rim
Rim
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Rim

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113

Kertas Payung
Kertas HVS Warna
Kertas HVS A4
Kertas Buffalo
Karbon Folio
Kwitansi Besar
Kwitansi Sedang
Kwitansi Kecil
Kwitansi Panjang
Box Pensil
Lem Besar
Lem Tanggung
Lem Hanakol besar
Lem Glukol Kecil
Pita Print Komputer
Pita Mesin Tik
Penghapus White Board
Penghapus Cair/Tip-ex
Tipex
Penghapus / Stip Karet
Stopmap Kertas
Stopmap Plastik Tebal
Stopmap Plastik
Snailhecter Kertas
Snailhecter Plastik
Map Kancing
Map Zipper
Spidol White Board
Spidol Permanen Marker
Spidol Kecil
Spidol OHP
CD RW
Flash Disk
Flash Disk
Mouse
Cadtridge HP Hitam
Cadtridge HP Warna
Cadtridge Canon
Tinta Data /blue Print Reffil
Tinta Hitam Canon
Tinta print Epson
Tinta Cannon Warna
Tinta Print Warna
Tinta Stempel/Cap
Tinta Ink Snowman WB
Tinta Ink Snowman permanen
Cutter Besar
Cutter K - 200
Cuter
Isi Cutter
Gunting Sedang
Ordner
Document Keeper
File Box
File Box Besar
Kalkulator Citizen
Stampel
Bantalan Cap
Penggaris Plastik
Penggaris Besi
Penggaris Besi
Label Harga

Lembar
Rim
Rim
Lembar
Pack
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Lembar

114
115
116
117
118
119
120
121
122
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136

137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173

Binder Klip 19 mm
Binder Klip 25 mm
Binder Klip 32 mm
Binder Klip 51 mm
Binder Klip 107 mm
Binder Klip 25 mm
Binder Klip 260 mm
Binder Klip 200 mm
Binder Klip 155 mm
Paper clips kenko no.5
Klip paper besar
Trigonal B
Trigonal K
Trigonal T
Papan WB
Rautan Besar
Rautan Kecil
Preforator K
Preforator B
Gabus/Sterofoam
Pines
Push pin

Pack
Pack
Pack
Pack
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Dos
Pcs
Jumlah
Sarana Kebersihan

Keset Lantai
Keset Kain
Keset Babut
Sapu Lidi
Sapu Sabut
Sapu Ijuk
Sapu Ijuk
Sapu lantai
Lap Pel Kecil
Lap Pel Besar
Lap Pel Gading
Tangkai Pel Lantai
Serbet
Handuk Kecil/hand towel
Sulak Rafia
Sulak
Bayffresh
Pewangi mobil stela/glade
Pewangi Ruangan/ Glade/stella
Stella reffil
Keranjang Sampah Kecil
Keranjang Sampah Besar
Keranjang Sampah Injak
Serok sampah
Tisu Kotak
Tisu wajah
Tisu Gulung
Sabun mandi
Sabun tangan
Hand Soap
Sabun Cair/refill
Kapur Barus Besar
Toilet color ball
Sikat lantai
Sikat WC
Rinso 900 gr
Bayclin besar

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pak
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs

174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196

197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231

Bayclin sedang
Dettol 450 ml
Dettol 250 ml
Dettol 50 ml
Soklin Lantai 400 ml
Soklin Lantai 800 ml
Sunlight besar
Sunlight sedang
Alat Cuci Dapur
Molto pewangi
Porstek
Karbol Wangi (Wipol)
Vixal
Harpic
Hit Refill Kecil
Kanebo
Kapas
Pembersih kaca
Gayung air
Ember Huk
Soklin Lantai
Isi ulang refisol
Wiper

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Jumlah
Barang Cetakan

Blangko Disposisi
Blangko Tindakan
Blangko Kir
Blangko Rujukan
Blangko Rujukan
Blangko Lab.
Blangko Golongan Darah
Blangko C2
Blangko Kartu KB
Blangko Resep
Blangko Laporan
Kertas Resep
Blangko Resep
Buku Resep tindakan UGD
Buku Resep tindakan
Cetak tanda bukti setoran karcis
Cetak inform consern
Cetak RM Rawat Jalan
Cetak RM
Cetak Kartu berobat
Cetak Kunjungan
Cetak Persetujuan Biaya
Cetak Amplop RO
Cetak Resume
Kir Nikah
Buku Istirahat
Surat Keterangan dokter
Surat Ket. KIR Sakit
Label / Etiket Obat
Surat Ket. KIR Sehat
Kartu Stok Obat
Kartu Imunisasi
Kartu PTM
Buku Pemantauan Pertumbuhan
SKRD
Jumlah

Rim
Rim
Pack
Pack
Rim
Pack
Lembar
Rim
Lembar
Rim
Rim
Pack
Pack
Pack
Pack
Lembar
Pack
Rim
Lembar
Lembar
Rim
Rim
Pcs
Lembar
Pack
Pcs
Pack
Pack
Rim
Pack
Lembar
Lembar
Lembar
Pcs
Lembar

Karcis Retribusi
231
232
233

234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251

252
253

254
255
256
257
258
259
260
261
262

263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279

Benda Berharga
Benda Pos

Materai 3000
Materai 6000
Prangko 2500

Jumlah
Perlengkapan Obat

Kertas Puyer
Plastik Leo 1/4
Plastik Leo 1/2
Plastik Leo 1 kg
Kresek Putih
Plastik Klip 8x5cm
Plastik Klip 8,7x13cm
Plastik Klip Besar 10x15
Plastik Klip 6x10 cm
Plastik Klip 4x6 cm
Plastik Klip 11 x 20
Plastik Klip 7x10cm
Kresek Apolo
Kresek Kecil
Kresek Putih
Kresek Hitam
Kresek Jumbo
Kresek Mrc dof

Safety Box
Manset Tensi

Jumlah
Perlengkapan Lainnya

Lembar
Lembar
Lembar
Lembar

Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack

Pcs
Pcs

Jumlah
Bahan Kimia

Malathion
Alkohol 70%

Obat
Alopurinol tablet 100 mg

Pcs
Tablet

Obat di UPT Puskesmas

Batu ABC Kecil/AAA


Batu ABC Besar
Batu Alkalin/AAA
Batu Alkalin/AA4
Batu ABC tanggung
Terminal
Electra bolam
Lampu Philip 11 Watt
Lampu Philip 8 Watt
Lampu Philip 23 watt
Lampu Philip 18 watt
Lampu philip 5 Watt
Neon 20 watt
Lampu Philip 14 Watt
Lampu Coldday 20 Watt
Bohlam Tornado 15 watt
Rol Kabel Kecil

Jumlah
Sarana Listrik

Pcs
Pcs
Pack
Pack
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs

280
281
282
283

Kabel Hyo Hitam


Kabel Rol
Senter
Steker Broco

Meter
Pcs
Pcs
Pcs
Jumlah
Bahan Makanan Pokok

284

Beras

285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298

Tali Rafia
Gelas
Sendok Stainless
Bantal
Sarung Bantal
Lap Makan
Mangkok
Piring
Waskom
Tutup Gelas stainless
Sprei
Gembok set
Kran Angsa
Kran

299

Ban Mobil

Alat Rumah Tangga

Jumlah
Sarana Mobilitas

Kg
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs

Pcs

Jumlah
Jumlah Total

Mengetahui,
Kepala UPT Puskes

Purwore

Penyi

nama
Nip

: Pengukuran Persediaan Barang Pakai Habis


Harga
perolehan
Terakhir

Nilai Total Persediaan


(Rp.)

is UPT Puskesmas dan Instalasi Farmasi


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Purworejo,

2015

Penyimpan Barang

nama
Nip

LAPORAN TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG PAKAI HABIS


SEMESTER II TAHUN 2015
SKPD
KABUPATEN
PROVINSI

NO

TERIMA TANGGAL

2 Jan-30 Juni

2 Jan-30 Juni

2 Jan-30 Juni

2 Jan-30 Juni

2 Jan-30 Juni

2 Jan-30 Juni

2 Jan-30 Juni

2 Jan-30 Juni

2 Jan-30 Juni

10

2 Jan-30 Juni

: DINAS KESEHATAN
: PURWOREJO
: JAWA TENGAH

DARI

DOKUMEN / FAKTUR

DASAR PENERIMAAN

NO

TANGGAL

JENIS
SURAT

NO
7

BANYAKNYA

NAMA BARANG

Barang Pakai Habis UPT

Kepala UPT Puskesmas

Nama

NIP

CATATAN

Untuk Semua Pengadaan yaitu Barang Habis Pakai maupun Barang Inventaris.

HARGA SATUAN

10

BA. / SURAT
PENERIMAAN
NO

TANGGAL

11

12

KET

13

NO

14

TERIMA
TANGGAL
15

SURAT BON
NO

TANGGAL

16

17

UNTUK

BANYAKNYA

NAMA BARANG

18

19

20

Barang Pakai Habis UPT

Purworejo,
2015
Penyimpan Barang

Nama
NIP

Lampiran : 15

HARGA SATUAN

JUMLAH HARGA

TANGGAL
PENYERAHAN

KET

21

22

23

24

ejo,
2015
yimpan Barang

Nama
NIP

SKPD
KABUPATEN
PROVINSI

Lampiran : 4

: DINAS KESEHATAN
: PURWOREJO
: JAWA TENGAH

DAFTAR PENGADAAN BARANG PAKAI HABIS


Bulan JULI s/d DESEMBER 2015
NO

JENIS BARANG YANG DIBELI

SPK / PERJANJIAN / KONTRAK

TANGGAL

NOMOR
3

DPA / SPM / KWITANSI


BANYAKNYA
TANGGAL
NOMOR
BARANG

JUMLAH
HARGA SATUAN

JUMLAH HARGA
5

Barang Pakai Habis UPT


45

20,500

922,500.00

112

13,100

1,467,200.00

Amplop Kecil

62

6,000

372,000.00

Amplop Coklat Besar

52

2,000

104,000.00

Amplop Coklat Sedang

21

1,500

31,500.00

Amplop Coklat Kecil

150

500

75,000.00

Amplop Merpom

20

3,100

62,000.00
90,000.00

Amplop Besar

Amplop Sedang

Buku Kas Folio isi 100 lbr

10

9,000

Buku Kas Kwarto

17

9,500

161,500.00

8,500

76,500.00

10

Buku Expedisi

Purworejo,
Desember 2015
Kepala UPT.....

Nama....
NIP.

Lampiran : 4

AR PENGADAAN BARANG PAKAI HABIS


Bulan JULI s/d DESEMBER 2015
DIPERGUNAKAN
PADA UNIT

KET

UPT
UPT
UPT
UPT
UPT
UPT
UPT
UPT
UPT
UPT

Purworejo,
Desember 2015
Kepala UPT.....

Nama....
NIP.

SKPD
KABUPATEN
PROVINSI

Lampiran : 4

: DINAS KESEHATAN
: PURWOREJO
: JAWA TENGAH

DAFTAR PENGADAAN BARANG INVENTARIS


Bulan Julis/d Desember Tahun 2015
NO
1

JENIS BARANG YANG DIBELI

SPK / PERJANJIAN / KONTRAK


TANGGAL

NOMOR
3

DPA / SPM / KWITANSI


TANGGAL

NOMOR
4

JUMLAH
BANYAKNYA
BARANG

HARGA SATUAN

JUMLAH HARGA
5

2
3
4

Purworejo,

Desember 2015

Kepala UPT Puskesmas

Nama
NIP

0n proses
Mesin Fogging

15/06/15

050/10/PL.P2/2015

27,350,000.00

82,050,000.00

worejo,

Lampiran : 4

DIPERGUNAKAN PADA UNIT

KET

Desember 2015

Kepala UPT Puskesmas

Nama
NIP

DKK Purworejo

LAPORAN

TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG INVENTARIS


SEMESTER II TAHUN 2015
SKPD
KABUPATEN
PROVINSI

NO
1

: DINAS KESEHATAN
: PURWOREJO
: JAWA TENGAH

TERIMA
TANGGAL

DARI

DOKUMEN / FAKTUR
NOMOR

TANGGAL

DASAR PENERIMAAN
JENIS
SURAT
6

NOMOR
7

BANYAKNY
A

NAMA BARANG

HARGA SATUAN
10

BA. / SURAT PENERIMAAN

KET.

NOMOR

TANGGAL

11

12

13

NO
14

TERIMA
TANGGAL
15

SURAT BON
NOMOR

TANGGAL

16

17

UNTUK

BANYAKNY
A

NAMA BARANG

18

19

20

Kepala UPT Puskesmas

Nama

NIP

CATATAN

Untuk Semua Pengadaan yaitu Barang Habis Pakai maupun Barang Inventaris.

Purworejo,
Penyimpa

Na
N

on proses
5

6/26/2015 PT Sarana Medika

BAST

050/11/PL.P2/2015

Mesin Fogging

27,350,000.00 050/11/PL.P2/2015

6/26/2015

6/26/2015

Bid. P2PL DKK Purworejo

Mesin Fogging

Lampiran : 14

HARGA SATUAN

JUMLAH HARGA

TANGGAL
PENYERAHAN

KET.

21

22

23

24

Purworejo,
Des 2015
Penyimpan Barang

Nama
NIP

27,350,000.00

82,050,000.00

BUKU PENERIMAAN BARANG


No

Tanggal

Dari

Dokumen Faktur
Nomor

Tanggal

Nama Barang
5

Banyak nya
6

Harga
Satuan
( Rp. )
7

Jumlah
Harga
( Rp. )
8

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

Purworejo, . . . . . . . . .
Atasan Langsung

........................
NIP.

Penyimpan B

...................
NIP.

LAMPIRAN 8

Bukti Penerimaan
BA. Perimaan
Nomor
Tanggal
9

Keterangan
10

Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012
Penyimpan Barang

...............................

BUKU PENGELUARAN BARANG


No

Tanggal

Nomor Urut

Nama Barang

Banyak nya

Harga
Satuan

Jumlah
Harga

Untuk

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012
Atasan Langsung

Penyimpan Barang

........................
NIP.

...............................
NIP.

LAMPIRAN 9

Tanggal
Penyerahan

Keterangan

10

. . . . . . . . . . . . . . . . . 2012

nyimpan Barang

.....................

Model Bend. 1

KARTU PERSEDIAAN BARANG


SATUAN : . . . . . . . . . . . . . .
GUDANG
NAMA BARANG

: ...................
: ...................

KARTU NOMOR
SPESIFIKASI

No.
Urut

Tanggal

No. / Tanggal Surat Dasar


Penerimaan dan Pengeluaran

U R A I A N

Masuk

Keluar

Sisa

Harga Satuan
Rp.
8

: ....................
: ....................

Jumlah harga barang yang dikeluarkan / sisa


Bertambah
9

Berkurang
10

Rp.
Sisa
11

EDIAAN BARANG
.............

Model Bend. 13

: ....................
: ....................

Keterangan
12

KARTU
NAMA BARANG
SATUAN

BARANG

: .................
SPESIFIKASI
: .................
NOMOR / KODE
KEGIATAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No.

Tanggal

Masuk

Keluar

Sisa

Model Bend. 12

: ............
: ............

Keterangan
6

SKPD
KABUPATEN
PROVINSI

No.
1

: ..................................
: PURWOREJO
: JAWA - TENGAH

Tanggal
Diterima
2

PENERIMAN
Jenis / Nama Barang

Merk/Ukuran

Atasan Langsung

........................
NIP.

BUKU BARANG INVENTARIS


PENERIMAN

Jumlah
Tgl./No.
Tahun
Satuan/Bara Kontrak/SP/SPK/
Pembuatan
ng
Harga satuan
5

Berita Acara Pemeriksaan


Tanggal
Nomor
8

LAMPIRAN

Tanggal
dikeluarkan
10

PENGELUARAN
Diserahkan Kepada
11

Jumlah
Satuan/Bar
ang
12

: 10

Tgl./No. Surat
Penyerahan

Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012
Penyimpan Barang

...............................
NIP.

13

Ket.
14

LAMPIRA

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG


NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pada hari ini . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . Bulan . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . .


yang bertandatangan dinawah ini :
Nama

: ...........................

Jabatan

: ...........................

Berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Daerah/Bupati Purworejo Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . Bu


. . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia ba
. . . . . . sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang tanggal . . . . . . . . . . . . . . Bulan . . . . . . . .
Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . untuk kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sebagaimana daft
terlampir :

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap . . . . . ( . . . . . . ) untuk dipergu
sebagaimana mestinya.

Purworejo, . . . . . . . . . . .
Yeng menyerahkan,

Yeng menerima,

Penyedia Barang

Penyimpan Baran

.....................

.................

NIP. . . . . . . . . . . . . . . . .

NIP. . . . . . . . . . . . .

Mengetahui :
PPTK
Kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.....................
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . .

LAMPIRAN : 7

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , kami

. . . . . . . . . . Bulan . . . . . . . . . .
oleh penyedia barang . . . . . . . . . .
Bulan . . . . . . . . . . . . . . . . .
ebagaimana daftar barang

. ) untuk dipergunakan

, . . . . . . . . . . . . . . 2012

Yeng menerima,

enyimpan Barang

.................
................

SKPD
KABUPATEN
PROVINSI

NO
1

:
: P U R WE O R E J O
: JAWA TENGAH

SPESIFIKASI BARANG
NO. KODE
NOMOR
BARANG
REGISTER
2

KODE LOKASI : . . . . . . . . . . . .

KARTU PEMELIHARAAN BARANG


TAHUN ANGGARAN : . . . . . . . . . . . . .

NAMA BARANG
YANG
DIPELIHARA

JENIS
PEMELIHARAAN

YANG
MEMELIHARA

TANGGAL
PEMELIHARAAN

BIAYA
PEMELIHARAAN

Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Atasan Langsung

........................
NIP.

Pengurus Barang

............................
NIP.

KODE LOKASI : . . . . . . . . . . . . . .

BUKTI
PEMELIHARAAN

KETERANGAN

10

Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012
Pengurus Barang

...............................

SKPD
KABUPATEN
PROVINSI

:
: P U R WE O R E J O
: JAWA TENGAH

NOMOR

DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA


SPESIFIKASI BARANG

NO.
URUT

KODE
BARANG

NAMA/ JENIS

MERK /

BARANG

TYPE

NO. SERTIFIKAT
NO. PABRIK
NO. CHASIS
NO MESIN
5

TAHUN

ASAL

NAMA

PEMBELIAN/

PENUMBANG/

PENYUMBANG/

PENGADAAN

PENGADAAN

BARANG

KEADAAN
SATUAN

BARANG
B / KB

10

Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012
Atasan Langsung

........................
NIP.

Pengurus Barang

...............................
NIP.

KODE LOKASI : . . . . . . . . . . . . . .
JUMLAH
BARANG

HARGA

11

12

Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012
Pengurus Barang

...............................

KETERANGAN

13

SKPD
KABUPATEN
PROVINSI

: ..................................
: PURWOREJO
: JAWA - TENGAH

BUKU BARANG PAKAI

HABIS

PENERIMAN
No.

Tanggal
Diterima

Jenis / Nama Barang

Merk/Ukuran

Atasan Langsung

........................
NIP.

PENGELUARAN

Jumlah
Tgl./No.
Tahun
Satuan/Bara Kontrak/SP/SPK/
Pembuatan
ng
Harga satuan
5

Berita Acara Pemeriksaan


Tanggal
8

Nomor
9

Tanggal
dikeluarkan
10

LAMPIRAN : 11

PENGELUARAN
Diserahkan Kepada

Jumlah
Satuan/Bar
ang

Tgl./No. Surat
Penyerahan

Ket.

11

12

13

14

Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012
Penyimpan Barang

...............................
NIP.

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDA


Tanggal Penyerahan
Barang Menurut
Permintaan

Barang diterima
dari Gudang

Nama dan Kode


Barang

Satuan

BARANG DARI GUDANG


Jumlah
angka )
5

Jumlah ( Huruf )

Jumlah Harga

DAFTAR STOCK OPNAME BARANG PAKAI HABIS


DP2KAD KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2013
No

Nama Barang

Satuan

Jumlah
Barang

Kondisi

Baik

2
3

5
6
7
8
9
10
11

12
13
14
15

Jumlah

:
Yang memeriksa :

Penyimpan Barang :
Kasubag. Umum Dan Kepegawaian

.....................

..........................

.................
..................
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MENGETAHUI

...............................

KABUPATEN PURWOREJO

.....................
p. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . .

ABIS

2013
Keterangan
6

Penyimpan Barang :
..........................

....................

IP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SKPD
KABUPATEN
PROVINSI

: ..................................
: PURWOREJO
: JAWA - TENGAH

DAFTAR USULAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH


PADA BADAN / AS / KANTOR / BAGIAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KABUPATEN PURWOREJO

No.

Jenis / Nama Barang

Merk/Jenis

No. Seri Pabrik

Ukuran

Bahan

Tahun Pembuatan
/ Pembelaian

No. Kode Barang

Atasan Langsung

........................
NIP.

Jumlah Barang/
Register

DAERAH
BUPATEN PURWOREJO
Keadaan Barang
Harga Perolehan
9

Baik ( B )

Kurang
Baik (KB)

Keterangan

10

11

12

Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2013
Penyimpan Barang

...............................
NIP.

Anda mungkin juga menyukai