DINAS KESEHATAN
......................................................................
:
:
Sesuai dengan Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 17 Tahun 2007, tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Barang, melakuk
pada :
Nama
Jabatan
:
:
Penyimpan Barang
No
Nama Barang
ATK
Satuan
3
Saldo yg Lalu
31 Juni 2015
Mutasi
Des 2015)
Masuk
Amplop Besar
Pack
Amplop Sedang
Pack
Amplop Kecil
Pack
Pcs
Pcs
Pcs
Amplop Merpom
Pack
Pcs
Pcs
10
Buku Expedisi
Pcs
11
Buku Expedisi
Pcs
12
Pcs
13
Pcs
14
Pcs
15
Pcs
16
Pcs
17
Pcs
18
Pcs
19
Pcs
20
Pcs
21
Pcs
22
Pcs
23
Pcs
24
Buku Tabelaris
Pcs
25
Pcs
26
Buku Nota
Pcs
27
Pcs
28
Buku SSP
Pcs
29
Pcs
30
Pcs
31
Bolpoint Meja
Pcs
32
Bollpoint Kenko
Pcs
33
Bolpoint Merah
Pcs
34
Bolpoint Faster
Pcs
35
36
37
Bolpoint Standar
Bolpoint Boxy
Corection Pen
Pcs
Pcs
Pcs
38
Bolpoint X Data
Pcs
39
Pcs
40
Isi Bolpoint
Pcs
41
Pcs
42
Pcs
43
Pensil
Pcs
44
Isolasi Kecil
Pcs
45
Isolasi/ Besar
Pcs
46
Lakban
Pcs
47
Double tape
Pcs
48
Pcs
49
Lakban Putih
Pcs
50
Hechtmachine Kecil
Pcs
51
Hechtmachine Besar
Pcs
52
Hechtmachine Jumbo
Pcs
53
Pcs
54
Pcs
55
Rim
56
Rim
57
Kertas Asturo
Lembar
58
Kertas Marmer
Lembar
59
Kertas Sampul
Lembar
60
Kertas Slelling
Lembar
61
Kertas Dorslag
Lembar
62
Kertas CD
Rim
63
Kertas Payung
Lembar
64
Rim
65
Kertas HVS A4
Rim
66
Kertas Buffalo
Lembar
67
Karbon Folio
Pack
68
Kwitansi Besar
Pcs
69
Kwitansi Sedang
Pcs
70
Kwitansi Kecil
Pcs
71
Kwitansi Panjang
Pcs
72
Box Pensil
Pcs
73
Lem Besar
Pcs
74
Lem Tanggung
Pcs
75
Pcs
76
Pcs
77
Pcs
78
Pcs
79
Pcs
80
Penghapus Cair/Tip-ex
Pcs
81
Tipex
Pcs
82
Pcs
83
Stopmap Kertas
Pcs
84
Pcs
85
Stopmap Plastik
Pcs
86
Snailhecter Kertas
Snailhecter Plastik
Pcs
87
88
Map Kancing
Pcs
89
Map Zipper
Pcs
90
Pcs
91
Pcs
92
Spidol Kecil
Pcs
93
Spidol OHP
Pcs
94
Spidol Cut
Pcs
95
CD RW
Pcs
96
Flash Disk
Pcs
97
Flash Disk
Pcs
98
Mouse
Pcs
Pcs
99
Alas Mouse
Pcs
100
USB in Port
Pcs
101
Cadtridge HP Hitam
Pcs
102
Cadtridge HP Warna
Pcs
103
Cadtridge Canon
Pcs
104
Cadtridge printer
Pcs
105
Pcs
106
Pcs
107
Pcs
108
Pcs
109
Pcs
110
Tinta Stempel/Cap
Pcs
111
Pcs
112
Pcs
113
Cutter Besar
Pcs
114
Cutter K - 200
Pcs
115
Cuter
Pcs
116
Isi Cutter
Pcs
117
Gunting Sedang
Pcs
118
Gunting Kecil
Pcs
119
Ordner
Pcs
120
Document Keeper
Pcs
121
File Box
Pcs
122
Clips File
Pack
123
Pcs
124
Kalkulator
Pcs
125
Kalkulator Citizen
Pcs
126
Kalkulator Casio
Pcs
127
Cap Tanggal
Pcs
128
Stampel
Pcs
129
Cap Puskesmas
Pcs
130
Bantalan Cap
Pcs
131
Penggaris Plastik
Pcs
132
Penggaris Besi
Pcs
133
Penggaris Besi
Pcs
134
BC Folio
Pcs
135
Label Harga
Lembar
136
Binder Klip 19 mm
Pack
137
Binder Klip 25 mm
Pack
138
Binder Klip 32 mm
Pack
139
Binder Klip 51 mm
Pack
140
Pcs
141
Pcs
142
Binder Klip 25 mm
Pcs
143
Pcs
144
Pcs
145
Pcs
146
Pcs
147
Pack
148
Pack
149
Trigonal B
Pack
150
Trigonal K
Pack
151
Trigonal T
Pack
152
Papan WB
Pcs
153
Benner
Pcs
154
Rautan Besar
Pcs
155
Rautan Kecil
Pcs
156
Preforator K
Pcs
157
Preforator B
Pcs
158
Gabus/Sterofoam
Pcs
159
Pines
Dos
160
Push pin
Pcs
161
Stiker L4
Meter
162
Plastik Laminating
Lembar
163
Clipboard
Pack
164
Pigura
Pcs
Sarana Kebersihan
165
Keset Sepet
Pcs
166
Pcs
167
Keset Lantai
Pcs
168
Keset Kain
Pcs
169
Keset Babut
Pcs
170
Sapu Lidi
Pcs
171
Sapu Sabut
Pcs
172
Sapu Lawa
Pcs
173
Sapu Ijuk
Pcs
174
Sapu Ijuk
Pcs
175
Sapu lantai
Pcs
176
Pcs
177
Pcs
178
Pcs
179
Pcs
180
Pcs
181
Serbet
Pcs
182
Pcs
183
Slaber
Pcs
184
Sulak Rafia
Pcs
185
Sulak
Pcs
186
Bayffresh
Pcs
187
Pcs
188
Pcs
189
Stella reffil
Pcs
190
191
Pcs
Pcs
192
Pcs
193
Tempat sampah
Pcs
194
Serok sampah
Pcs
195
Tisu Kotak
Pcs
196
197
Tisu wajah
Tisu Gulung
Pcs
Pcs
198
Tempat Tisu
Pcs
199
Sabun mandi
Pcs
200
Sabun tangan
Pcs
201
Hand Soap
Pcs
202
Sabun Cair/refill
Pcs
203
Pcs
204
205
Pak
Pcs
206
Sikat lantai
Pcs
207
Sikat WC
Pcs
208
Rinso 900 gr
Pcs
209
Pcs
210
Bayclin besar
Bayclin sedang
211
Dettol 450 ml
Pcs
212
Dettol 250 ml
Pcs
213
Dettol 50 ml
Pcs
214
Pcs
215
Pcs
216
217
Sunlight sedang
Pcs
218
Pcs
219
Molto pewangi
Pcs
220
Porstek
Pcs
221
Pcs
222
Vixal
Pcs
223
Harpic
Pcs
224
Hit aero
Pcs
225
Pcs
226
Kanebo
Pcs
227
Kapas
Pcs
228
Cermin
Pcs
229
Pembersih kaca
Pcs
230
Gayung air
Pcs
231
Ember Huk
Pcs
232
Ember
Pcs
233
Soklin Lantai
Pcs
234
Pcs
235
Pcs
236
Wiper
Pcs
237
Distek
Pcs
238
Blangko Disposisi
Rim
239
Blangko Tindakan
Rim
240
Blangko Kir
Rim
241
Blangko Kir
Pack
242
Blangko Rujukan
Pack
243
Blangko Rujukan
Rim
244
Blangko Lab.
Pack
245
Lembar
246
Blangko C2
Rim
247
Blangko Kartu KB
Lembar
248
Rim
Pcs
Pcs
Barang Cetakan
249
Blangko Resep
Rim
250
Rim
251
252
Blangko Laporan
Rim
253
Kertas Resep
Pack
254
Blangko Resep
Pack
255
Pack
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
Cetak
Cetak
Cetak
Cetak
Cetak
Cetak
Pack
Home Visit
RM Rawat Jalan
RM Rawat Jalan Gigi
Kartu KIA
RM
Kartu berobat
Pack
Lembar
Pack
Rim
Pack
Rim
Rim
Rim
Rim
Lembar
Lembar
267
Rim
268
Cetak Kunjungan
Rim
269
Rim
270
Cetak Amplop RO
Pcs
271
Cetak Resume
Lembar
272
Kir Nikah
Pack
273
Buku Istirahat
Pcs
274
Pack
275
Pack
276
Rim
277
Pack
278
Lembar
279
Kartu Imunisasi
Lembar
280
Kartu PTM
Lembar
281
Pcs
282 SKRD
Lembar
Benda Berharga
Lembar
Benda Pos
282
Materai 3000
Lembar
283
Materai 6000
Lembar
284
Prangko 2500
Lembar
Perlengkapan Obat
285
Kertas Puyer
Pack
286
Pack
287
Pack
288
Plastik Leo 1 kg
Pack
289
Kresek Putih
Pack
290
Pack
291
Pack
292
Pack
293
Pack
294
Pack
295
Plastik Klip 11 x 20
Pack
296
Pack
297
Kresek Apolo
Pack
298
Kresek Lorek
Pack
299
Kresek Kecil
Pack
300
Kresek Putih
Pack
301
Kresek Hitam
Pack
302
Kresek Jumbo
Pack
303
Kresek Dp K dof
Pack
304
Pack
Perlengkapan lainnya
Pcs
Pcs
Bahan Kimia
307 Malathion
308 Alkohol 70%
Pcs
309
Obat/Vaksin
Alopurinol tablet 100 mg
Tablet
310
Botol 60 ml
363
Ambroxol tablet 30 mg
Tablet
364
Tablet
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
Sarana Listrik
396
397
398
399
400
Pcs
Pcs
Pack
Pack
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Meter
Meter
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Kg
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
Galon aqua
Gelas
Sendok Stainless
Lap Makan
Bantal
Sprei
Sarung Bantal
Bendera
Pigura
Gunting Rumput
Gembok set
Kran
Kran Angsa
Wastafel
Mangkok
Piring
Waskom
Tutup Gelas Stainless
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
419
Mikrofon
Pcs
420
Microtoa
Pcs
421
Lem
Pcs
422
Paku Usuk
Kg
423
Pisau
Pcs
424
Cangkul
Pcs
425
Talang Karpet
Meter
Sarana Mobilitas
Ban Mobil
Ganti Oli
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Kepala UPT Puskes
Purworejo,
2015
Penyimpan Barang
nama
Nip
nama
Nip
AH KABUPATEN PURWOREJO
NAS KESEHATAN
........................................................
tanggal :
ditugaskan untuk menerima, mengurusi dan mendistribusikan
gkutan, berdasarkan pengecekan fisik dan Kartu Barang didapat keadaan barang
Mutasi
(JuliDes 2015)
Keluar
6
Sisa Barang
Ket.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2015
Penyimpan Barang
nama
Nip
No
Nama Barang
Satuan
Jumlah
Barang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Amplop Besar
Amplop Sedang
Amplop Kecil
Amplop Coklat Kecil
Buku Kas Folio isi 100 lbr
Buku Kas Kwarto
Buku Expedisi
Buku Kwarto isi 100 lbr
Buku Kwarto isi 50 lbr
Buku Tulis isi 38 lbr
Buku Tulis isi 58 lbr
Buku Tulis isi 100 lbr
Buku Folio isi 50 lbr
Buku Folio isi 100 lbr
Buku Folio isi 200 lbr
Buku Folio isi 300 lbr
Buku Kartu Kendali Keluar
Buku Kartu Kendali Masuk
Buku Tabelaris
Book Pain Meja
Buku Nota
Buku Nota Kecil
Kartu Kendali Keluar NCR
Bollpoint Kenko
Bolpoint Merah
Bolpoint Faster
Bolpoint Standar
Bolpoint Boxy
Corection Pen
Isi Bolpoint Pantel
Isi Bolpoint
Stabilo Boss Kecil
Stabilo Boss Besar
Pensil
Isolasi Kecil
Isolasi/ Besar
Lakban
Double tape Besar
Lakban Putih
Hechtmachine Kecil
Hechtmachine Besar
Hechtmachine Jumbo
Isi Hechtmachine Kecil
Isi Hechtmachine Besar
Kertas HVS Folio 70 gram
Kertas Buram Folio
Kertas Asturo
Kertas Sampul
Kertas Slelling
Kertas Dorslag
Kertas CD
ATK
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
Kertas Payung
Kertas HVS Warna
Kertas HVS A4
Kertas Buffalo
Karbon Folio
Kwitansi Besar
Kwitansi Sedang
Kwitansi Kecil
Kwitansi Panjang
Box Pensil
Lem Besar
Lem Tanggung
Lem Hanakol besar
Lem Glukol Kecil
Pita Print Komputer
Pita Mesin Tik
Penghapus White Board
Penghapus Cair/Tip-ex
Tipex
Penghapus / Stip Karet
Stopmap Kertas
Stopmap Plastik Tebal
Stopmap Plastik
Snailhecter Kertas
Snailhecter Plastik
Map Kancing
Map Zipper
Spidol White Board
Spidol Permanen Marker
Spidol Kecil
Spidol OHP
CD RW
Flash Disk
Flash Disk
Mouse
Cadtridge HP Hitam
Cadtridge HP Warna
Cadtridge Canon
Tinta Data /blue Print Reffil
Tinta Hitam Canon
Tinta print Epson
Tinta Cannon Warna
Tinta Print Warna
Tinta Stempel/Cap
Tinta Ink Snowman WB
Tinta Ink Snowman permanen
Cutter Besar
Cutter K - 200
Cuter
Isi Cutter
Gunting Sedang
Ordner
Document Keeper
File Box
File Box Besar
Kalkulator Citizen
Stampel
Bantalan Cap
Penggaris Plastik
Penggaris Besi
Penggaris Besi
Label Harga
Lembar
Rim
Rim
Lembar
Pack
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Lembar
114
115
116
117
118
119
120
121
122
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
Binder Klip 19 mm
Binder Klip 25 mm
Binder Klip 32 mm
Binder Klip 51 mm
Binder Klip 107 mm
Binder Klip 25 mm
Binder Klip 260 mm
Binder Klip 200 mm
Binder Klip 155 mm
Paper clips kenko no.5
Klip paper besar
Trigonal B
Trigonal K
Trigonal T
Papan WB
Rautan Besar
Rautan Kecil
Preforator K
Preforator B
Gabus/Sterofoam
Pines
Push pin
Pack
Pack
Pack
Pack
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Dos
Pcs
Jumlah
Sarana Kebersihan
Keset Lantai
Keset Kain
Keset Babut
Sapu Lidi
Sapu Sabut
Sapu Ijuk
Sapu Ijuk
Sapu lantai
Lap Pel Kecil
Lap Pel Besar
Lap Pel Gading
Tangkai Pel Lantai
Serbet
Handuk Kecil/hand towel
Sulak Rafia
Sulak
Bayffresh
Pewangi mobil stela/glade
Pewangi Ruangan/ Glade/stella
Stella reffil
Keranjang Sampah Kecil
Keranjang Sampah Besar
Keranjang Sampah Injak
Serok sampah
Tisu Kotak
Tisu wajah
Tisu Gulung
Sabun mandi
Sabun tangan
Hand Soap
Sabun Cair/refill
Kapur Barus Besar
Toilet color ball
Sikat lantai
Sikat WC
Rinso 900 gr
Bayclin besar
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pak
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
Bayclin sedang
Dettol 450 ml
Dettol 250 ml
Dettol 50 ml
Soklin Lantai 400 ml
Soklin Lantai 800 ml
Sunlight besar
Sunlight sedang
Alat Cuci Dapur
Molto pewangi
Porstek
Karbol Wangi (Wipol)
Vixal
Harpic
Hit Refill Kecil
Kanebo
Kapas
Pembersih kaca
Gayung air
Ember Huk
Soklin Lantai
Isi ulang refisol
Wiper
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Jumlah
Barang Cetakan
Blangko Disposisi
Blangko Tindakan
Blangko Kir
Blangko Rujukan
Blangko Rujukan
Blangko Lab.
Blangko Golongan Darah
Blangko C2
Blangko Kartu KB
Blangko Resep
Blangko Laporan
Kertas Resep
Blangko Resep
Buku Resep tindakan UGD
Buku Resep tindakan
Cetak tanda bukti setoran karcis
Cetak inform consern
Cetak RM Rawat Jalan
Cetak RM
Cetak Kartu berobat
Cetak Kunjungan
Cetak Persetujuan Biaya
Cetak Amplop RO
Cetak Resume
Kir Nikah
Buku Istirahat
Surat Keterangan dokter
Surat Ket. KIR Sakit
Label / Etiket Obat
Surat Ket. KIR Sehat
Kartu Stok Obat
Kartu Imunisasi
Kartu PTM
Buku Pemantauan Pertumbuhan
SKRD
Jumlah
Rim
Rim
Pack
Pack
Rim
Pack
Lembar
Rim
Lembar
Rim
Rim
Pack
Pack
Pack
Pack
Lembar
Pack
Rim
Lembar
Lembar
Rim
Rim
Pcs
Lembar
Pack
Pcs
Pack
Pack
Rim
Pack
Lembar
Lembar
Lembar
Pcs
Lembar
Karcis Retribusi
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
Benda Berharga
Benda Pos
Materai 3000
Materai 6000
Prangko 2500
Jumlah
Perlengkapan Obat
Kertas Puyer
Plastik Leo 1/4
Plastik Leo 1/2
Plastik Leo 1 kg
Kresek Putih
Plastik Klip 8x5cm
Plastik Klip 8,7x13cm
Plastik Klip Besar 10x15
Plastik Klip 6x10 cm
Plastik Klip 4x6 cm
Plastik Klip 11 x 20
Plastik Klip 7x10cm
Kresek Apolo
Kresek Kecil
Kresek Putih
Kresek Hitam
Kresek Jumbo
Kresek Mrc dof
Safety Box
Manset Tensi
Jumlah
Perlengkapan Lainnya
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pack
Pcs
Pcs
Jumlah
Bahan Kimia
Malathion
Alkohol 70%
Obat
Alopurinol tablet 100 mg
Pcs
Tablet
Jumlah
Sarana Listrik
Pcs
Pcs
Pack
Pack
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
280
281
282
283
Meter
Pcs
Pcs
Pcs
Jumlah
Bahan Makanan Pokok
284
Beras
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
Tali Rafia
Gelas
Sendok Stainless
Bantal
Sarung Bantal
Lap Makan
Mangkok
Piring
Waskom
Tutup Gelas stainless
Sprei
Gembok set
Kran Angsa
Kran
299
Ban Mobil
Jumlah
Sarana Mobilitas
Kg
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Jumlah
Jumlah Total
Mengetahui,
Kepala UPT Puskes
Purwore
Penyi
nama
Nip
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Purworejo,
2015
Penyimpan Barang
nama
Nip
NO
TERIMA TANGGAL
2 Jan-30 Juni
2 Jan-30 Juni
2 Jan-30 Juni
2 Jan-30 Juni
2 Jan-30 Juni
2 Jan-30 Juni
2 Jan-30 Juni
2 Jan-30 Juni
2 Jan-30 Juni
10
2 Jan-30 Juni
: DINAS KESEHATAN
: PURWOREJO
: JAWA TENGAH
DARI
DOKUMEN / FAKTUR
DASAR PENERIMAAN
NO
TANGGAL
JENIS
SURAT
NO
7
BANYAKNYA
NAMA BARANG
Nama
NIP
CATATAN
Untuk Semua Pengadaan yaitu Barang Habis Pakai maupun Barang Inventaris.
HARGA SATUAN
10
BA. / SURAT
PENERIMAAN
NO
TANGGAL
11
12
KET
13
NO
14
TERIMA
TANGGAL
15
SURAT BON
NO
TANGGAL
16
17
UNTUK
BANYAKNYA
NAMA BARANG
18
19
20
Purworejo,
2015
Penyimpan Barang
Nama
NIP
Lampiran : 15
HARGA SATUAN
JUMLAH HARGA
TANGGAL
PENYERAHAN
KET
21
22
23
24
ejo,
2015
yimpan Barang
Nama
NIP
SKPD
KABUPATEN
PROVINSI
Lampiran : 4
: DINAS KESEHATAN
: PURWOREJO
: JAWA TENGAH
TANGGAL
NOMOR
3
JUMLAH
HARGA SATUAN
JUMLAH HARGA
5
20,500
922,500.00
112
13,100
1,467,200.00
Amplop Kecil
62
6,000
372,000.00
52
2,000
104,000.00
21
1,500
31,500.00
150
500
75,000.00
Amplop Merpom
20
3,100
62,000.00
90,000.00
Amplop Besar
Amplop Sedang
10
9,000
17
9,500
161,500.00
8,500
76,500.00
10
Buku Expedisi
Purworejo,
Desember 2015
Kepala UPT.....
Nama....
NIP.
Lampiran : 4
KET
UPT
UPT
UPT
UPT
UPT
UPT
UPT
UPT
UPT
UPT
Purworejo,
Desember 2015
Kepala UPT.....
Nama....
NIP.
SKPD
KABUPATEN
PROVINSI
Lampiran : 4
: DINAS KESEHATAN
: PURWOREJO
: JAWA TENGAH
NOMOR
3
NOMOR
4
JUMLAH
BANYAKNYA
BARANG
HARGA SATUAN
JUMLAH HARGA
5
2
3
4
Purworejo,
Desember 2015
Nama
NIP
0n proses
Mesin Fogging
15/06/15
050/10/PL.P2/2015
27,350,000.00
82,050,000.00
worejo,
Lampiran : 4
KET
Desember 2015
Nama
NIP
DKK Purworejo
LAPORAN
NO
1
: DINAS KESEHATAN
: PURWOREJO
: JAWA TENGAH
TERIMA
TANGGAL
DARI
DOKUMEN / FAKTUR
NOMOR
TANGGAL
DASAR PENERIMAAN
JENIS
SURAT
6
NOMOR
7
BANYAKNY
A
NAMA BARANG
HARGA SATUAN
10
KET.
NOMOR
TANGGAL
11
12
13
NO
14
TERIMA
TANGGAL
15
SURAT BON
NOMOR
TANGGAL
16
17
UNTUK
BANYAKNY
A
NAMA BARANG
18
19
20
Nama
NIP
CATATAN
Untuk Semua Pengadaan yaitu Barang Habis Pakai maupun Barang Inventaris.
Purworejo,
Penyimpa
Na
N
on proses
5
BAST
050/11/PL.P2/2015
Mesin Fogging
27,350,000.00 050/11/PL.P2/2015
6/26/2015
6/26/2015
Mesin Fogging
Lampiran : 14
HARGA SATUAN
JUMLAH HARGA
TANGGAL
PENYERAHAN
KET.
21
22
23
24
Purworejo,
Des 2015
Penyimpan Barang
Nama
NIP
27,350,000.00
82,050,000.00
Tanggal
Dari
Dokumen Faktur
Nomor
Tanggal
Nama Barang
5
Banyak nya
6
Harga
Satuan
( Rp. )
7
Jumlah
Harga
( Rp. )
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Purworejo, . . . . . . . . .
Atasan Langsung
........................
NIP.
Penyimpan B
...................
NIP.
LAMPIRAN 8
Bukti Penerimaan
BA. Perimaan
Nomor
Tanggal
9
Keterangan
10
Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012
Penyimpan Barang
...............................
Tanggal
Nomor Urut
Nama Barang
Banyak nya
Harga
Satuan
Jumlah
Harga
Untuk
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012
Atasan Langsung
Penyimpan Barang
........................
NIP.
...............................
NIP.
LAMPIRAN 9
Tanggal
Penyerahan
Keterangan
10
. . . . . . . . . . . . . . . . . 2012
nyimpan Barang
.....................
Model Bend. 1
: ...................
: ...................
KARTU NOMOR
SPESIFIKASI
No.
Urut
Tanggal
U R A I A N
Masuk
Keluar
Sisa
Harga Satuan
Rp.
8
: ....................
: ....................
Berkurang
10
Rp.
Sisa
11
EDIAAN BARANG
.............
Model Bend. 13
: ....................
: ....................
Keterangan
12
KARTU
NAMA BARANG
SATUAN
BARANG
: .................
SPESIFIKASI
: .................
NOMOR / KODE
KEGIATAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No.
Tanggal
Masuk
Keluar
Sisa
Model Bend. 12
: ............
: ............
Keterangan
6
SKPD
KABUPATEN
PROVINSI
No.
1
: ..................................
: PURWOREJO
: JAWA - TENGAH
Tanggal
Diterima
2
PENERIMAN
Jenis / Nama Barang
Merk/Ukuran
Atasan Langsung
........................
NIP.
Jumlah
Tgl./No.
Tahun
Satuan/Bara Kontrak/SP/SPK/
Pembuatan
ng
Harga satuan
5
LAMPIRAN
Tanggal
dikeluarkan
10
PENGELUARAN
Diserahkan Kepada
11
Jumlah
Satuan/Bar
ang
12
: 10
Tgl./No. Surat
Penyerahan
Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012
Penyimpan Barang
...............................
NIP.
13
Ket.
14
LAMPIRA
: ...........................
Jabatan
: ...........................
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap . . . . . ( . . . . . . ) untuk dipergu
sebagaimana mestinya.
Purworejo, . . . . . . . . . . .
Yeng menyerahkan,
Yeng menerima,
Penyedia Barang
Penyimpan Baran
.....................
.................
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP. . . . . . . . . . . . .
Mengetahui :
PPTK
Kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . .
LAMPIRAN : 7
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , kami
. . . . . . . . . . Bulan . . . . . . . . . .
oleh penyedia barang . . . . . . . . . .
Bulan . . . . . . . . . . . . . . . . .
ebagaimana daftar barang
. ) untuk dipergunakan
, . . . . . . . . . . . . . . 2012
Yeng menerima,
enyimpan Barang
.................
................
SKPD
KABUPATEN
PROVINSI
NO
1
:
: P U R WE O R E J O
: JAWA TENGAH
SPESIFIKASI BARANG
NO. KODE
NOMOR
BARANG
REGISTER
2
KODE LOKASI : . . . . . . . . . . . .
NAMA BARANG
YANG
DIPELIHARA
JENIS
PEMELIHARAAN
YANG
MEMELIHARA
TANGGAL
PEMELIHARAAN
BIAYA
PEMELIHARAAN
Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Atasan Langsung
........................
NIP.
Pengurus Barang
............................
NIP.
KODE LOKASI : . . . . . . . . . . . . . .
BUKTI
PEMELIHARAAN
KETERANGAN
10
Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012
Pengurus Barang
...............................
SKPD
KABUPATEN
PROVINSI
:
: P U R WE O R E J O
: JAWA TENGAH
NOMOR
NO.
URUT
KODE
BARANG
NAMA/ JENIS
MERK /
BARANG
TYPE
NO. SERTIFIKAT
NO. PABRIK
NO. CHASIS
NO MESIN
5
TAHUN
ASAL
NAMA
PEMBELIAN/
PENUMBANG/
PENYUMBANG/
PENGADAAN
PENGADAAN
BARANG
KEADAAN
SATUAN
BARANG
B / KB
10
Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012
Atasan Langsung
........................
NIP.
Pengurus Barang
...............................
NIP.
KODE LOKASI : . . . . . . . . . . . . . .
JUMLAH
BARANG
HARGA
11
12
Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012
Pengurus Barang
...............................
KETERANGAN
13
SKPD
KABUPATEN
PROVINSI
: ..................................
: PURWOREJO
: JAWA - TENGAH
HABIS
PENERIMAN
No.
Tanggal
Diterima
Merk/Ukuran
Atasan Langsung
........................
NIP.
PENGELUARAN
Jumlah
Tgl./No.
Tahun
Satuan/Bara Kontrak/SP/SPK/
Pembuatan
ng
Harga satuan
5
Nomor
9
Tanggal
dikeluarkan
10
LAMPIRAN : 11
PENGELUARAN
Diserahkan Kepada
Jumlah
Satuan/Bar
ang
Tgl./No. Surat
Penyerahan
Ket.
11
12
13
14
Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012
Penyimpan Barang
...............................
NIP.
Barang diterima
dari Gudang
Satuan
Jumlah ( Huruf )
Jumlah Harga
Nama Barang
Satuan
Jumlah
Barang
Kondisi
Baik
2
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah
:
Yang memeriksa :
Penyimpan Barang :
Kasubag. Umum Dan Kepegawaian
.....................
..........................
.................
..................
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MENGETAHUI
...............................
KABUPATEN PURWOREJO
.....................
p. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . .
ABIS
2013
Keterangan
6
Penyimpan Barang :
..........................
....................
IP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SKPD
KABUPATEN
PROVINSI
: ..................................
: PURWOREJO
: JAWA - TENGAH
No.
Merk/Jenis
Ukuran
Bahan
Tahun Pembuatan
/ Pembelaian
Atasan Langsung
........................
NIP.
Jumlah Barang/
Register
DAERAH
BUPATEN PURWOREJO
Keadaan Barang
Harga Perolehan
9
Baik ( B )
Kurang
Baik (KB)
Keterangan
10
11
12
Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2013
Penyimpan Barang
...............................
NIP.