BPJS Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL V BANDUNG / TASIKMALAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 102423010917Y000085

Puskesmas/Dokter Keluarga : CIKELET Kode : 32.05.060.2.01

Kabupaten / Kota : GARUT Kode : 1024

Kepada Yth. TS dr Poli : Poli Mata

Di RSU : RSUD Dr. Slamet Garut
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : ITIK Umur 55 Tahun
No. Kartu BPJS : 0000421352302 Status : Utama/(Tanggungan ) L /P ( P )
Diagnosa : Disorder of refraction, unspecified

Telah Diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Salam Sejawat, 7 September 2017

Dr. Harsul Haddi A.

NIP : -

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : ITIK
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap
. Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS Tgl : .
Lain-lain : .
, Tgl ..
Dokter RS,

..
 BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL V BANDUNG / TASIKMALAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 440/250/VIII/PKM/2017

Puskesmas/Dokter Keluarga : CIKELET Kode : 32.05.060.2.01

Kabupaten / Kota : GARUT Kode : 1024

Kepada Yth. TS dr Poli : Poli Dalam

Di RSU : RSUD PAMEUNGPEUK
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Patimah Umur 53 Tahun
No. Kartu BPJS : 00002226857602 Status : Utama/(Tanggungan ) L /P ( P )
Diagnosa : Diabetes Melitus + Neuropaty

Telah Diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Salam Sejawat, 21 Agustus 2017

Dr. Harsul Haddi A.

NIP : -

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : Patimah
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap
. Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS Tgl : .
Lain-lain : .
, Tgl ..
Dokter RS,

..
 BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL V BANDUNG / TASIKMALAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 440/255/VIII/PKM/2017

Puskesmas/Dokter Keluarga : CIKELET Kode : 32.05.060.2.01

Kabupaten / Kota : GARUT Kode : 1024

Kepada Yth. TS dr Poli : Poli Dalam

Di RSU : RSUD PAMEUNGPEUK
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Udah Umur 45 Tahun
No. Kartu BPJS : 0000419455416 Status : Utama/(Tanggungan ) L /P ( P )
Diagnosa : Hypertiroid

Telah Diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Salam Sejawat, 22 Agustus 2017

Dr. Harsul Haddi A.

NIP : -

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : Udah
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap
. Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS Tgl : .
Lain-lain : .
, Tgl ..
Dokter RS,

..
 BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL V BANDUNG / TASIKMALAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 440/256/VIII/PKM/2017

Puskesmas/Dokter Keluarga : CIKELET Kode : 32.05.060.2.01

Kabupaten / Kota : GARUT Kode : 1024

Kepada Yth. TS dr Poli : Poli Anak

Di RSU : RSUD PAMEUNGPEUK
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Denisa Rifa Zulqoidah Umur 7 Tahun
No. Kartu BPJS : 0001457869476 Status : Utama/(Tanggungan ) L /P ( P )
Diagnosa : Pulmonary embolisme white mention of acute cor pulmonale

Telah Diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Salam Sejawat, 24 Agustus 2017

Dr. Yanyan Santoso

NIP : 19830106 201412 1 001

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : Denisa Rifa Zulqoidah
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap
. Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS Tgl : .
Lain-lain : .
, Tgl ..
Dokter RS,

..
 BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL V BANDUNG / TASIKMALAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 440/257/VIII/PKM/2017

Puskesmas/Dokter Keluarga : CIKELET Kode : 32.05.060.2.01

Kabupaten / Kota : GARUT Kode : 1024

Kepada Yth. TS dr Poli : Poli Dalam

Di RSU : RSUD PAMEUNGPEUK
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Eti Maryeti Umur 51 Tahun
No. Kartu BPJS : 0000420831101 Status : Utama/(Tanggungan ) L /P ( P )
Diagnosa : Susp. Ileus

Telah Diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Salam Sejawat, 2 September 2017

Dr. Harsul Haddi A.

NIP : -

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : Eti Maryeti
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap
. Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS Tgl : .
Lain-lain : .
, Tgl ..
Dokter RS,

..
 BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL V BANDUNG / TASIKMALAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 440/262/IX/PKM/2017

Puskesmas/Dokter Keluarga : CIKELET Kode : 32.05.060.2.01

Kabupaten / Kota : GARUT Kode : 1024

Kepada Yth. TS dr Poli : IGD

Di RSU : RSUD PAMEUNGPEUK
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : ENGKAR LINGLING KARSANA Umur 79 Tahun
No. Kartu BPJS : 0000419458432 Status : Utama/(Tanggungan ) L /P ( L )
Diagnosa : CHF

Telah Diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Salam Sejawat, 4 September 2017

Dr. Harsul Haddi A.

NIP : -

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : ENGKAR LINGLING KARSANA
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap
. Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS Tgl : .
Lain-lain : .
, Tgl ..
Dokter RS,

..
 BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL V BANDUNG / TASIKMALAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 440/263/IX/PKM/2017

Puskesmas/Dokter Keluarga : CIKELET Kode : 32.05.060.2.01

Kabupaten / Kota : GARUT Kode : 1024

Kepada Yth. TS dr Poli : Poli Dalam

Di RSU : RSUD PAMEUNGPEUK
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : MAMAN SUHERMAN Umur 66 Tahun
No. Kartu BPJS : 0000069890556 Status : Utama/(Tanggungan ) L /P ( L )
Diagnosa : Bronchitis Kronis

Telah Diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Salam Sejawat, 5 September 2017

Dr. Harsul Haddi A.

NIP : -

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : MAMAN SUHERMAN
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap
. Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS Tgl : .
Lain-lain : .
, Tgl ..
Dokter RS,

..
 BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL V BANDUNG / TASIKMALAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 440/264/IX/PKM/2017

Puskesmas/Dokter Keluarga : CIKELET Kode : 32.05.060.2.01

Kabupaten / Kota : GARUT Kode : 1024

Kepada Yth. TS dr Poli : Poli Dalam

Di RSU : RSUD PAMEUNGPEUK
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : OMAY Umur 65 Tahun
No. Kartu BPJS : 0000069509215 Status : Utama/(Tanggungan ) L /P ( P )
Diagnosa : Pterygium

Telah Diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Salam Sejawat, 7 September 2017

Dr. Harsul Haddi A.

NIP : -

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : OMAY
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap
. Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS Tgl : .
Lain-lain : .
, Tgl ..
Dokter RS,

..
 BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL V BANDUNG / TASIKMALAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 440/265/IX/PKM/2017

Puskesmas/Dokter Keluarga : CIKELET Kode : 32.05.060.2.01

Kabupaten / Kota : GARUT Kode : 1024

Kepada Yth. TS dr Poli : Poli Obstetri/Gyn

Di RSU : RSUD PAMEUNGPEUK
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : LENI MAELANI Umur 50 Tahun
No. Kartu BPJS : 0002274715168 Status : Utama/(Tanggungan ) L /P ( P )
Diagnosa : Leiomyoma of uterus, unspecified

Telah Diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Salam Sejawat, 8 September 2017

Dr. Harsul Haddi A.

NIP : -

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : LENI MAELANI
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap
. Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS Tgl : .
Lain-lain : .
, Tgl ..
Dokter RS,

..