Tanggal Cetak :

11 Apr 2019 16:07:49

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

Lembar pernyataan ini diberikan kepada :

Nama : YANZEN BAGUS SETIAWAN

Tempat Lahir : SIDOARJO

: 30 APRIL 1988
Tanggal Lahir
: C3056568
No. Paspor
LAKI -LAKI
Jenis Kelamin
Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.
Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan
penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional ( International Health
Regulation).

Pabrikan & No.Batch

Vaksin atau Profilaksis & Dokter Masa Berlaku
Tanggal Pemberian Vaksin/Profilaksis Stempel Instansi
Dosis Penanggungjawab

Meningitis Dr. HINU TRI

27 Mar 2019 7201705002 11 Mar 2022
Meningokokus SULISTIJORINI,R.M.
MRS
Dr. HINU TRI
SULISTIJORINI,R.M.
Influenza 27 Mar 2019 3020418 21 Mar 2020
MRS

Dr. HINU TRI SULISTIJORINI,R.M.MRS