PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEC. MARGADANA
Jl. Ki Hajar Dewantara Sumurpanggang Tegal
Telp. (0283) 358604

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada Dinas Kesehatan Kota Tegal,
menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………………………….
Status Perkawinan : Gadis/Janda/Jaka/Duda
Perkawinan yang ke …..kali
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….

Pada tanggal …………………………… telah diperiksa kesehatan badannya di Puskesmas

Kec. Margadana Kota Tegal. Untuk kepentingan NIKAH.
Adapun hasil pemeriksaan : Baik/ Tidak Baik

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu menerima
jabatan.

Nasihat :
Tegal, …………………………

Dokter

………………………………………